La diagnosi di un essudato in una cavità sierosa è una notizia molto migliore per il clinico, rispetto a quella di un trasudato ricco in proteine, perché di solito è più semplice identificare la causa scatenante. Vediamo come si deve procedere in pratica.

Le raccolte di natura essudatizia in una cavità corporea sottintendono sempre una eziopatogenesi di tipo infiammatorio. Esse sono infatti causate da una vasodilatazione dei capillari dovuta al rilascio dei mediatori dell’infiammazione.

Per tale ragione, rispetto ai trasudati, hanno un contenuto proteico solitamente superiore (di solito di almeno 3-4 g/dL) e soprattutto un contenuto in cellule nucleate > 5000/7000 per µL. La maggior parte di queste cellule è rappresentata da granulociti neutrofili, in quanto sono la prima componente cellulare richiamata dal sangue in caso di flogosi; ma anche altri tipi cellulari possono ovviamente essere presenti (es. macrofagi, linfociti ed eosinofili).

Gli essudati in generale si suddividono in due categorie:

Settici: è presente una infezione batterica che ha coinvolto le sierose ed ha richiamato leucociti nella cavità. I batteri possono arrivare sul rivestimento pleurico, peritoneale o pericardico per diverse vie, ma la principale è dovuta ad una estensione di una patologia settica da un tessuto intra-cavitario (es. da una polmonite lobare, da una prostatite settica, dalla rottura di una lesione ascessuale, dalla migrazione di un corpo estraneo, ecc.).

La componente batterica può essere monomorfa oppure mista (quest'ultima comune ad esempio in quelle infezioni veicolate da corpi estranei). Un’altra causa frequente, perlomeno in addome, è una perforazione intestinale (es. per via di un corpo estraneo, una rottura di una lesione neoplastica, la deiescenza di una sutura intestinale dopo una chirurgia, ecc.): in questo caso è comune il rinvenimento di batteri misti della flora microbica intestinale. Meno frequentemente l’infezione batterica può derivare da ferite penetranti percutanee o da una disseminazione ematogena.

Figura 1. Aspetto macroscopico di un essudato settico. L'elevata componente cellulare è ben visibile sul fondo della provetta (sedimento): una tale quantità di cellule può essere ascrivibile ad elementi infiammatori e/o neoplastici. Solo l'esame citologico può successivamente definire quale sia l'origine di tale sedimento (in questo caso di natura purulenta).

Gli essudati settici possono avere aspetto variabile (più o meno emorragico, giallastro e torbido) ed hanno concentrazioni cellulari particolarmente elevate (spesso > 50.000/100.000 cellule/µL). I neutrofili sono frequentemente degenerati e cariolitici, per effetto delle tossine batteriche. Gli agenti microbici sono facilmente identificabili con un esame citologico, anche se in caso di carica microbica bassa o di pregressi trattamenti antibiotici, possono essere difficilmente rilevabili al microscopio. E’ molto importante saper identificare un essudato settico i quanto i pazienti sono spesso critici e il trattamento medico non è solitamente sufficiente, essendo necessaria un’esplorazione chirurgica della cavità coinvolta o l’utilizzo di sistemi di drenaggio permanente.

Figura 2. Essudato settico pleurico in un gatto (piotorace): si notino i numerosi granulociti neutrofili tendenti al rigonfiamento cellulare (cariolisi) e i numerosi batteri polimorfi liberi o fagocitati.

Non settici: una flogosi non settica può riconoscere diverse eziologie. Alcune volte può dipendere da processi infiammatori a carico di organi intra-cavitari (es. una colangite nel gatto).

In altri casi può essere indotta da agenti chimici, come nella pancreatite o nella peritonite biliare: gli enzimi pancreatici e la bile sono infatti irritanti per le sierose. In questi casi la misurazione contemporanea delle attività enzimatiche (amilasi e lipasi) e della bilirubina sul liquido cavitario e sul siero, permette di confermare il sospetto clinico.

Nel gatto, una delle cause più comuni ed importanti da considerare è ovviamente la FIP, che consideriamo "non settica" anche se causata da un agente infettivo (il coronavirus). La caratteristica della FIP effusiva è di condurre a raccolte con un'elevata concentrazione proteica e di globuline; il rapporto albumina/globuline del versamento è solitamente <0,8 e spesso <0,5, il che lo rende differente rispetto alle raccolte trasudatizie o anche da quelle essudatizie settiche, in cui le albumine sono simili o più alte delle globuline in molti casi. Il  numero di granulociti neutrofili è infine piuttosto basso nella FIP: questi sono spesso inferiori ai fatidici 5000/µL, ma la ridotta conta cellulare è probabilmente legata al fatto che i leucociti vengono sottostimati nelle conte strumentali, per via della viscosità elevata del liquido cavitario.

Un tipo particolare di raccolta essudatizia è l’uroperitoneo: anche in questo caso l’urina è un agente chimico irritante per le sierose, però a differenza degli altri essudati, nell’uroperitoneo si osserva una netta discrepanza tra il numero di cellule nucleate (solitamente >5000/µL) e la concentrazione proteica, di solito molto bassa (<2 g/dL). Questo dipende dal fatto che l’urina contiene molta acqua rispetto ad un liquido di derivazione plasmatica. La diagnosi di uroperitoneo è definitivamente stabilita misurando creatinina e potassio direttamente sul versamento e confrontandoli con i relativi valori sierici.

Infine, una delle cause più comuni ed importanti di essudazione “asettica”, soprattutto in animali anziani, è la presenza di neoplasie intra-cavitarie, che possono causare flogosi e quindi richiamare neutrofili nel liquido sieroso. Ad una diagnosi di essudato, deve quindi sempre seguire una diagnostica per immagini accurata per escludere la presenza di masse intra-cavitarie.

Figura 3. Versamento causato da infezione da Coronavirus felino (peritonite infettiva felina): queste raccolte sono solitamente caratterizzate da una ridotta concentrazione cellulare, abbondante fondo amorfo proteinaceo particolato bluastro e da una popolazione predominante di granulociti neutrofili non degenerati (in basso).

Walter Bertazzolo, Med. Vet. EBVS European Specialist in Veterinary Clinical Pathology (Dipl. ECVCP); Direttore Scientifico di MYLAV.