I trasudati ricchi in proteine (in passato spesso denominati anche “trasudati modificati”) sono la tipologia di versamento cavitario che più comunemente riscontriamo in laboratorio. Come per tutti i versamenti sottintendono una seria patologia: talvolta questa è di facile individuazione, altre volte invece rappresentano un rebus di difficile soluzione.

Nella pratica è probabilmente il peggior tipo di versamento che augurerei di diagnosticare ad un clinico: l’identificazione della causa può essere molto ardua!

Partiamo dall’eziopatogenesi e dalla definizione: un trasudato ricco in proteine (TRP) si forma in una cavità corporea allorché nei tessuti la pressione idrostatica capillare è eccessiva. L’acqua e i soluti di varie dimensione presenti nel plasma, sono spinti fuori dai vasi e non riescono a venir sufficientemente recuperati dal circolo linfatico, accumulandosi nella cavità. Il problema di circolo può essere sistemico, oppure solo locale. Giusto per fare alcuni esempi di facile comprensione e di comune riscontro clinico: immaginate un cane con la classica ascite cardiogena causata da una grave insufficienza mitralica.

Oppure un cane con tamponamento cardiaco causato da un improvviso emopericardio, con conseguente deficit di ritorno venoso e formazione di TRP nelle cavita pleuriche e peritoneale. I disturbi di circolo locali possono avere diversa origine: i più comuni sono legati alla presenza di masse (es. neoplasie o lesioni cistiche) che comprimono gli altri tessuti alterando il microcircolo; altre sono legate ad alterazioni del circolo locale indotte da anomalie micro-anatomiche (es. una fibrosi/cirrosi epatica, una trombosi) o da paratopie (es. un ernia diaframmatica).

Figura 1. Un paziente ha sviluppato un emopericardio (provetta a sinistra) e conseguente trasudato ricco in proteine in addome e in torace (provetta a destra).

Il tipo di liquido che si forma ha caratteristiche macroscopiche variabili: da paglierino e limpido, a torbido e con variabile componente cellulare/ematica che può fargli assumere un colore rosato/rossastro.

Per definizione devono avere una concentrazione proteica superiore ai trasudati poveri in proteine: personalmente preferisco usare il cut-off di 2,0 g/dL, ma in letteratura alcuni autori utilizzano il valore di 2,5 g/dL.

Allo stesso modo, non tutte le fonti bibliografiche concordano sul cut-off di concentrazione cellulare da utilizzare per differenziare i TRP dagli essudati: alcune ad esempio riportano 3000 cellule nucleate/μL, altre 5000/μL, altre ancora 7000/μL.

La maggior parte di queste cellule sono solitamente mononucleate (macrofagi e linfociti, in minor misura polimorfonucleati oltre a mesoteliali esfoliate dal rivestimento sieroso).

Raccolte con un numero di cellule/μL maggiore di 5000/7000 (in particolare se sono in prevalenza granulociti neutrofili) sottintendono sicuramente una componente infiammatoria e quindi sono considerati già degli essudati: ne parleremo nel prossimo blog.

Figura 2. Aspetto microscopico di un'ascite cardiogena in un cane: si noti la predominanza di cellule mesoteliali e macrofagi rispetto ai neutrofili.

Questi cut-offs differenti testimoniano quanto possa essere difficile, in alcuni casi, discriminare con assoluta certezza un trasudato povero in proteine da un TRP, oppure un TRP da un essudato, se non abbiamo a disposizione tutta una serie di dati clinici e di laboratorio che ci possano aiutare a capire l’eziopatogenesi della patologia.

Diversi studi hanno valutato come integrare questi dati analitici di base con altre misure (es. dosaggio del colesterolo, del confronto tra i valori di proteine ed albumine del versamento con quelle del siero, conteggio dei soli granulociti neutrofili, ecc.) ma nessun singolo marker ha dimostrato un’accuratezza assoluta nel differenziare un TRP da un essudato.

Da qui l’importanza dell’integrazione dei dati di laboratorio con quelli clinici (diagnostica per immagini in primo luogo): più che un numero, quello che ci deve indirizzare nella classificazione del tipo di versamento, è la sua eziopatogenesi. Compresa quella, abbiamo capito il motivo, il tipo di raccolta e quindi la patologia sottostante.

Walter Bertazzolo, Med. Vet. EBVS European Specialist in Veterinary Clinical Pathology (Dipl. ECVCP); Direttore Scientifico di MYLAV.