L’identificazione di un versamento cavitario è un’evenienza molto comune nella pratica clinica: tuttavia la scoperta di una raccolta nel cavo pleurico, pericardico e/o peritoneale rappresenta solo il primo di una serie di step diagnostici, in quanto queste manifestazioni patologiche non sono mai malattie primarie, ma nascondono sempre una o più patologie responsabili della formazione del liquido. Con la prossima serie di blog sull'argomento, vorremmo darvi alcuni consigli pratici per giungere alla diagnosi definitiva.

Quando identifichiamo un paziente con un versamento, dobbiamo mettere in atto tutta una serie di indagini cliniche e di laboratorio che ci permettano di risalire alla causa sottostante. Infatti il meccanismo di formazione della raccolta può dipendere da fisiopatologie molto differenti (trasudazione, essudazione, emorragia, stasi linfatica, disseminazione tumorale, rottura di un organo cavo, ecc.). L’attuale classificazione dei versamenti tende infatti a suddividerli proprio sulla base dell’eziopatogenesi, perché questo facilita la ricerca della causa scatenante.

Figura 1. Schema del processo clinico-patologico che ci deve permettere di identificare la causa di una raccolta cavitaria. Una volta identificato il versamento, le indagini cliniche, di DPI e di laboratorio devono essere integrate tra loro per risalire alla causa primaria (o alle concause, se più di una). 

Che fare quindi quando ci imbattiamo in un paziente con una raccolta di fluidi in una o più cavità corporee? In questo primo blog introduttivo sull’argomento, cercherò di indicare alcuni step fondamentali e successivamente di spiegare come dovremmo processare correttamente un campione di versamento, in modo da non lasciare per strada alcune informazioni diagnostiche essenziali.

Nei prossimi appuntamenti affronteremo invece uno dopo l’altro i vari tipi di raccolte cavitarie, più o meno frequenti, che possiamo incontrare nella pratica, cercando di fornirvi alcuni spunti molto utili (e anche molto pratici) per una diagnosi definitiva: sebbene in alcuni casi un paziente con un versamento possa rappresentare veramente un rompicapo, per fortuna la maggior parte può venir correttamente indirizzata seguendo alcuni step logici molto semplici.

Step 1: esegui bene l’esame fisico e la diagnostica per immagini (DPI) più appropriata

Le prime valutazioni ovviamente devono essere cliniche e di diagnostica per immagini: questo permetterà in molti casi di identificare una possibile eziologia sottostante (es. una cardiopatia, una massa intra-cavitaria, ecc.). Questo andrà poi confermato anche da ulteriori valutazioni diagnostiche (es. dall’esame del versamento, da una biopsia cito/istologica, da una DPI avanzata, da una chirurgia esplorativa, ecc.).

Figura 2. I primi step diagnostici devono essere clinici: non pensiamo che l'esame del versamento possa sempre darci una risposta definitiva senza accertamenti clinici appropriati (gatto con peritonite settica conseguente a perforazione gastrica).

Step 2: cerca sempre di prelevare un campione di versamento da analizzare in laboratorio

L’esame completo del versamento è fondamentale per indirizzare il problema fisiopatologico sottostante. Vedremo nei blog successivi che ogni tipologia di versamento ha una composizione chimico-fisica e cellulare differente: questo permette di classificarlo e di elencare quindi una serie di potenziali cause sottostanti, differenti per ogni tipologia di raccolta.

Quindi il clinico deve sforzarsi di campionare la raccolta (spesso attraverso una guida mediante DPI) e di processarla in maniera adeguata: si consiglia di mettere una quota di liquido in una provetta senza additivi (i versamenti non coagulano in vitro, hanno eventualmente già coagulato nella cavità corporea se contenevano sangue). Questa verrà utilizzata per le indagini strumentali (conta cellulare e biochimica). E' importante effettuare strisci diretti a fresco per una citologia, e di farne altri dopo centrifugazione del campione, strisciando il materiale depositato sul fondo della provetta.

La preparazione immediata degli strisci citologici evita eventuali artefatti cellulari e di proliferazione batterica, indotti dalla conservazione del campione in provetta e dal trasporto al laboratorio di referenza. In alcuni casi è conveniente conservare una quota di liquido in provetta per ulteriori indagini (es. per una biologia molecolare) e di metterne una quota in un mezzo di trasporto per microbiologia nel caso si sospetti una infezione batterica.

Step 3: esegui l’esame del versamento correttamente

Il campione di versamento va valutato adeguatamente, in tutti i suoi aspetti:

1. Esame macroscopico: spesso si sottostima l’utilità dell’esame macroscopico di un fluido cavitario. Un liquido di aspetto acquoso sarà quasi sicuramente un trasudato povero in proteine, un liquido lattescente quasi certamente una raccolta chilosa, un liquido sanguinolento quasi sicuramente una raccolta emorragica, settica o neoplastica.
2. Composizione chimico-fisica: molti analiti possono e devono essere misurati nel campione e servono per aiutare a comprendere la composizione e quindi il meccanismo di formazione. Ad esempio la concentrazione proteica è fondamentale nella distinzione dei vari tipi di trasudati ed essudati. La misurazione di alcuni analiti (ad es. creatinina, trigliceridi) ed enzimi (es. LDH) che ci aiuterà nell’identificare alcuni specifici tipi di raccolta.
3. Composizione cellulare: la concentrazione cellulare (determinata attraverso una contaglobuli) e la visualizzazione dei vari tipi citologici presenti (mediante l’esame microscopico) è fondamentale per differenziare se la componente presente sia più probabilmente legata a fenomeni trasudatizi, infiammatori (essudatizi) o neoplastici, se siano presenti microrganismi, parassiti, ecc.
4. Esami addizionali: in alcuni casi può essere utile eseguire sul versamento anche altre indagini (ad esempio una microbiologia o delle colorazioni speciali per identificare una agente eziologico particolare). Inoltre è fondamentale e necessario avere a disposizione un profilo emato-biochimico ed urinario completo di quel paziente. Solo in questo modo potranno essere valutate alcune potenziali eziologie sottostanti (es. una nefropatia proteino-disperdente, una pancreatite, una grave enteropatia, ecc.).

Nel prossimo blog inizieremo a valutare uno ad uno le varie tipologie di raccolta cavitaria, in modo da fornirvi delle linee guida semplici e pratiche per non sbagliare un colpo. Alla prossima!

Walter Bertazzolo, Med. Vet. EBVS European Specialist in Veterinary Clinical Pathology (Dipl. ECVCP); Direttore Scientifico di MYLAV.