Ovviamente stiamo parlando dell’effetto che una terapia cortisonica (o eventualmente un iperadrenocorticismo spontaneo) può determinare sui risultati degli esami di laboratorio. Con questo post elenchiamo sinteticamente quali possono essere le alterazioni attese nei vari esami che comunemente eseguiamo nella clinica del cane e del gatto

Dobbiamo innanzitutto sottolineare che le alterazioni che andremo a descrivere, potranno essere più o meno marcate in base a tipologia di cortisonico usato, alla sua potenza e alla durata della terapia.

Emocromocitometrico: una terapia anche breve può fortemente alterare il leucogramma, inducendo il cosiddetto “leucogramma da stress”: questo si caratterizza da leucocitosi con neutrofilia matura, monocitosi e concomitante possibile linfopenia ed eosinopenia. Questi cambiamenti sono più marcati nel cane rispetto al gatto. Inoltre in alcuni pazienti canini, la leucocitosi può essere anche marcata, superando i 30.000 WBC/µL. Altra alterazione comune è un modesto aumento della concentrazione piastrinica (piastrinosi) e talora anche del valore ematocrito (eritrocitosi).

Elettroforesi sierica: sono due le alterazioni principali che possiamo aspettarci. Innanzitutto, un aumento della frazione di alfa2-globuline, per una aumentata sintesi di aptoglobina. In secondo luogo, inducendo spesso iperlipemia, è possibile che diventi particolarmente marcata la frazione di alfa1-globuline contenenti per l’appunto le principali frazioni lipoproteiche del plasma. In casi rari, in cui la terapia cortisonica sia molto prolungata, si può assistere ad una significativa riduzione delle immuno-globuline e quindi della frazione gamma.

Biochimica clinica: in questo ambito ci si possono aspettare numerose alterazioni. In primo luogo un'induzione enzimatica che coinvolge soprattutto la ALP, secondariamente anche GGT, ALT e colinesterasi e solo marginalmente la AST. Come già riportato sopra, è comune lo sviluppo di iperlipemia e quindi di un aumento di trigliceridi e colesterolo. Inducendo iperlipemia, è possibile osservare anche un aumento delle lipasi (sia totale che DGGR). Nei casi di trattamento cronico, va tenuto in debito conto l’effetto di insulino-resistenza che ne deriva, responsabile di possibile sviluppo di diabete mellito con la classica iperglicemia ed aumento delle fruttosamine. Meno conosciuti e considerati sono gli effetti del cortisone su altri analiti: ad esempio possono aumentare le albumine (per una incrementata sintesi epatica), ma in alcuni casi possono viceversa ridursi (se il cortisonico provoca in quel paziente una seria proteinuria, vedi sotto). È’ stato recentemente descritto l’effetto degli ormoni corticosurrenalici sul metabolismo del calcio/fosforo nel cane: è comune infatti lo sviluppo di una condizione per certi versi analoga a quella dell’iperparatiroidismo, ma ancora non ben inquadrata da un punto di vista fisiopatologico. Ne deriva aumento della calciuria e di conseguenza, una possibile ipocalcemia ionica, mentre il fosforo in questi casi tende ad essere lievemente elevato. Un altro aspetto importante da ricordare è quello relativo alle proteine di fase acuta del cane: la CRP tende ad abbassarsi o a non aumentare in caso di flogosi (spesso infatti risulta indosabile nei cani che assumo cortisonici o che sono affetti da sindrome di Cushing), mentre l’aptoglobina tende ad aumentare. 

Esame delle urine: il principale effetto dei cortisonici è un antagonismo nei confronti dell’ormone antidiuretico (diabete insipido nefrogenico secondario), con conseguente ridotta capacità di concentrazione dell’urina nei dotti collettori. I cani (ed in misura molto minore i gatti) sviluppano quindi rapidamente poliuria e quindi polidipsia. Le urine sono poco concentrate, spesso isostenuriche (ovvero con un PS di 1.008-1.015) o addirittura ipostenuriche (PS urinario < 1.008). Questa condizione anche grazie all’effetto di immunosoppressione, in alcuni animali tende anche a favorire l’insorgenza di infezioni del tratto urinario. Infine, bisogna ricordare l’aumentata permeabilità del glomerulo alle proteine plasmatiche indotta dai cortisonici: una aumento del PU/CU è estremamente frequente anche se di solito di entità moderata  e soprattutto è solitamente rapidamente reversibile una volta sospesa la condizione di ipercortisolismo. Questo aspetto è molto interessante perché nell’iter diagnostico di un cane con proteinuria dobbiamo considerare anche un ipercortisolismo spontaneo o iatrogeno.

Figura 1. Esame istologico di cane in trattamento cortisonico (colorazione PAS). Si rilevano alterazioni mesangiali riconducibili al trattamento, responsabili di una aumentata permeabilità alle proteine plasmatiche. Per gentile concessione del Prof. Luca Aresu, Università di Torino.

Citologia: un trattamento cortisonico (anche uno solo!) può avere effetti profondi su alcune popolazioni cellulari che possono scomparire rapidamente dai tessuti per effetto di una vera a propria necrosi. E’ ben conosciuto l’effetto che può avere una terapia cortisonica in un paziente con linfoma: spesso la diagnosi citologica diventa impossibile per diversi giorni (vedi anche nostro precedente Blog a riguardo: https://www.mylavblog.net/generica/260-260.html).

Quello che è ancor più sorprendente e inaspettato è l’effetto che si può osservare in corso di leucemia acute, anche mieloidi: in pochissimi giorni il quadro ematologico e midollare può risultare completamente sovvertito tanto da rendere impossibile una diagnosi, salvo ripresentarsi rapidamente dopo pochi giorni/settimane dalla cessazione dell’effetto farmacologico. Un pregresso trattamento con corticosteroidi può rendere complessa anche l’interpretazione della citologia articolare in corso di poliartrite immunomediata, o di quella del liquido cefalo-rachiadiano in pazienti con malattie infiammatorie. Infine va considerato l’effetto dei cortisonici sulla morfologia degli epatociti in caso di aspirato epatico: tipico è lo sviluppo di una rarefazione citoplasmatica da ricondursi ad un accumulo di glicogeno intra-cellulare.

Figura 2: striscio linfonodale di cane con linfoma ma trattato con cortisonici. La necrosi cellulare impedisce una valutazione morfologica e quindi una diagnosi, che dovrà essere rimandata dopo alcuni giorni di sospensione della terapia.

Tipizzazioni fenotipiche/citofluorimetria: anche in questo caso, è bene evitare qualsiasi trattamento cortisonico prima di fenotipizzazioni (es. mediante citofluorimetria o immuno-citochimica) per le neoplasie ematopoietiche. Le marcature possono infatti subire profonde alterazioni tanto da fuorviare completamente la diagnosi.

Dosaggi ormonali: è ovvio l’effetto che possa avere un trattamento cortisonico in caso di misurazione del cortisolo. Qualsiasi cortisonico usato per le terapie (ad eccezione del desametasone), viene rilevato dalle tecniche di chemiluminescenza che usiamo in laboratorio. Ne risulteranno valori di “cortisolemia” sovra-stimati. Nel caso in cui abbiamo invece provveduto a sospendere il trattamento prima del prelievo, bisogna invece considerare l’effetto di una terapia prolungata sulla corticale del surrene, che risulterà ovviamente atrofica/ipotrofica. In questo caso avremo quindi l’effetto opposto, ovvero una condizione di ipocortisolemia che si risolverà solo con il passare del tempo e con il ristabilirsi della normale funzionalità cortico-surrenalica.

Nel caso del dosaggio degli ormoni tiroidei, bisogna considerare che i cortisonici tendono a deprimere l’asse ipotalamo-ipofisi-tiroide, determinando una riduzione del TSH e del T4 (con un quadro analogo a quello della c.d. euthyroid sick sindrome).

Questi sono solo gli effetti più importanti e ben descritti che possono impattare notevolmente la nostra interpretazione, soprattutto se non siamo a conoscenza del trattamento subito dall’animale che stiamo valutando.

Ugo Bonfanti, Med. Vet. EBVS European Specialist in Veterinary Clinical Pathology (Dipl. ECVCP); Direttore Sanitario di MYLAV.

Prof. Francesco Dondi, Med. Vet.PhD; Università di Bologna.

Walter Bertazzolo, Med. Vet. EBVS European Specialist in Veterinary Clinical Pathology (Dipl. ECVCP); Direttore Scientifico di MYLAV.