Il rinvenimento di un versamento di aspetto emorragico è un evento molto comune nella clinica degli animali d’affezione. Vediamo quale iter seguire in questi casi.

Dobbiamo fare un paio di precisazioni prima di discutere le diagnosi differenziali di un versamento emorragico.

Eziogenesi. In primo luogo per poter essere definito tale, dobbiamo ragionare sull’eziogenesi, ovvero presumere che la principale componente della raccolta sia proprio dovuta ad un accumulo di materiale di derivazione ematica circolante.

Infatti molti versamenti di varia natura (trasudati, essudati, neoplastici, uroperitoneo, ecc.) possono contenere variabili quantità di eritrociti:  questo può dipendere da piccole rotture capillari, ma la perdita ematica va considerata in questo caso come un fattore secondario nell’eziogenesi, che non contribuisce in maniera rilevante alla formazione del versamento. Invece nelle vere raccolte emorragiche la perdita di sangue è la PRINCIPALE componente della raccolta, e gli altri eventuali fattori (trasudazione o flogosi per esempio) hanno invece un ruolo secondario.

Cut-off. Ma a questo punto, qual è la quantità di sangue (e quindi l’ematocrito della raccolta) che possiamo considerare come il limite di riferimento, oltre il quale, un versamento possa essere considerato realmente emorragico? Ebbene una risposta univoca non c’è. In letteratura troverete diverse definizioni, ma tutte hanno dei limiti.

Ci sono fonti che definiscono un versamento emorragico se ci sono più di 100.000 RBC/uL nella raccolta, oppure se il valore di ematocrito (HCT) è superiore a 3%, a 5% oppure se è almeno il 50% di quello del sangue periferico. Indipendentemente da questi valori che però sono più che altro anedottici, sicuramente se la raccolta ha almeno qualche punto di HCT (quindi > 3-5%), significa che la perdita emorragica contribuisce in maniera significativa alla formazione del liquido cavitario.

Figura 1. Aspetto macroscopico di un versamento emorragico. Si noti come il PCV sia molto importante (pari circa ad 1/3 del volume totale). Il surnatante può talora assumere colorazione rossastra per emolisi, oppure citrina/gialla per effetto della degradazione dell'emoglobina (xantocromia): quest'ultimo aspetto si osserva soprattutto nelle forme cronicizzate.

Iter diagnostico. Una volta verificato che l’aspetto emorragico macroscopico è confermato da un valore significativo di HCT, con una conta automatica, o con un micro-ematocrito (che in questo caso determinerà il Packed Cell Volume - PCV, che è una buona approssimazione dell’HCT), bisogna fare una attenta valutazione dell’aspetto citologico del liquido, per escludere che non si tratti in realtà di un altro tipo di versamento: le vere raccolte emorragiche contengono infatti solo leucociti di derivazione circolante, macrofagi (talora con pregressi segni di eritrofagocitosi, se sono passate almeno 24-48 ore dall’emorragia) e cellule mesoteliali (particolarmente numerose ed anche atipiche/attivate se la raccolta è cronica, come nelle pericarditi idiopatiche del cane).

Se oltre a questa componente sono invece presenti numerosi neutrofili (e magari anche batteri), allora siamo in realtà di fronte ad un essudato; se sono presenti cellule neoplastiche, la raccolta emorragica è in realtà causata da una neoplasia intra-cavitaria.

Figura 2. Aspetto microscopico di un versamento emorragico. Le cellule mesoteliali non sono rare in questi casi, soprattutto nelle forme non acute. Inoltre le cellule mesoteliali possono assumere aspetti "preoccupanti", con segni di degenerazione (es, formazione di vacuoli), rigonfiamento cellulare, multi-nucleazione e formazione di figure mitotiche (come quella in figura): ad un occhio inesperto possono regolarmente sembrare cellule neoplastiche ma non bisogna sovrastimare questi aspetti, che sono frequenti anche nelle raccolte di natura non tumorale.

Figura 3. Aspetto microscopico di un versamento emorragico pericardico cronico. I macrofagi sono la seconda componente cellulare frequentemente rilevabile nei versamenti emorragici. Possono contenere eritrociti (fagocitosi recente) o materiale pigmentato granulare bluastro (emosiderina) o cristalli di ematoidina (cristalli romboidali color oro), esito della degradazione dell'emoglobina.

Se la citologia conferma che invece il liquido è realmente emorragico, allora dovremmo procedere valutando in primo luogo la sede del versamento: questo è importante per discriminare le diverse eziologie, perché la loro incidenza è nettamente differente a seconda di dove si è formata la raccolta.

Figura 4. Aspetto microscopico di un versamento ematico ma con importante componente infiammatoria neutrofilica. Si trattava di un versamento di aspetto emorragico pericardico causato dalla presenza di un corpo estraneo vegetale rimosso successivamente mediante chirurgia. In questo caso la raccolta era conseguente ad un doppio meccanismo eziopatogenetico: flogosi settica e rottura di piccoli vasi ematici pericardici.

Emopericardio. Se la raccolta emorragica è nel pericardio, questa tende a provocare un tamponamento cardiaco e come conseguenza a determinare debolezza e sintomi respiratori, con la possibile formazione di versamento pleurico ed addominale di aspetto trasudatizio, per effetto di un deficit di ritorno venoso al cuore.

L’emopericadio è frequente nel cane e raro nel gatto. Le due principali eziologie da considerare sono la pericardite idiopatica e le neoplasie (per esempio della base cardiaca come gli angiosarcomi e i chemodectomi, il mesotelioma del pericardio e le rare neoplasie primarie o metastatiche del miocardio). Più raramente un emopericardio può conseguire a serie coagulopatie o traumi.

Purtroppo l’esame citologico in questa situazione è piuttosto frustrante, perché quasi sempre gli aspetti microscopici dell'emopericardio sono del tutto aspecifici e sovrapponibili nelle varie malattie: solo mediante una approfondita diagnostica per immagini e biopsie istologiche degli organi alterati sarà possibile giungere alla diagnosi definitiva.

Emotorace. L’emotorace si riscontra non raramente sia nel cane che nel gatto e in questi casi bisogna mettere in cima alla lista delle cause i traumi (es. da investimento), una grave coagulopatia (es. un avvelenamento da dicumarolo) e una rottura di tessuti intra-cavitari. Quest’ultima può essere dovuta ad una neoplasia che si è rotta spontaneamente, oppure ad altre rare condizioni non neoplastiche come la torsione di un lobo polmonare.

Emoaddome. Si può rinvenire non raramente sia nel cane che nel gatto. In questi casi quasi sempre è legato alla rottura traumatica o spontanea di organi/tessuti intra-addominali.

Se è spontanea, bisogna pensare che la rottura sia dovuta al fatto che un organo sia profondamente alterato nella sua anatomia e consistenza (come ad esempio nella amiloidosi epatica del gatto, causa molto sottostimata di emoaddome spontaneo in questa specie). Oppure, come capita nella maggior parte degli emoaddomi del cane, che sia conseguente alla rottura di una neoplasia: in questi casi il più delle volte è causata purtroppo da angiosarcomi dei visceri, in particolare splenici.

E’ molto improbabile invece che un emoaddome si determini come conseguenza di una grave coagulopatia.

Walter Bertazzolo, Med. Vet. EBVS European Specialist in Veterinary Clinical Pathology (Dipl. ECVCP); Direttore Scientifico di MYLAV.