Le patologie che colpiscono il glomerulo renale sono ben conosciute e studiate nella specie canina, mentre sono meno caratterizzate nel gatto. In questo blog vi presentiamo un recente studio condotto proprio con lo scopo di migliorare le conoscenze di questo gruppo eterogeneo di patologie renali.

Figure 1 e 2. Aspetto istologico (colorazione PAS) e microscopia elettronica di una glomerulonefrite membranosa in un gatto (per gentile concessione del Prof. Luca Aresu) 

Uno studio recente pubblicato sul JVIM dal gruppo di ricerca del Prof. Segev (The Hebrew University of Jerusalem, Rehovot, Israele) dal titolo “Clinical findings, prognostic factors, and outcome of protein-losing nephropathy in cats: A retrospective study” e reperibile online al seguente indirizzo https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/jvim.17240 ha cercato di dare risposta a queste domande.

Si tratta di uno studio retrospettivo che aveva i seguenti obiettivi:

• evidenziare quali fossero le alterazioni di laboratorio tipiche in questi casi
• valutare quali potessero essere eventuali indicatori prognostici
• valutare l’associazione tra variabili cliniche, di laboratorio e terapie con la sopravvivenza a breve e lungo termine
• valutare se la risposta al trattamento fosse associata ad una maggiore sopravvivenza/migliore prognosi

Materiali e metodi e risultati

Per fare questo gli autori hanno rivalutato le cartelle cliniche di gatti gravemente proteinurici (UPC >2, esclusi i soggetti con sedimento urinario attivo, infiammatorio, etc.) in un periodo di quasi 15 anni (2009-2023) raccogliendo i principali dati clinici (segnalamento, anamnesi, segni clinici), di laboratorio, di diagnostica per immagini, le terapie effettuale e la sopravvivenza dei soggetti. La sopravvivenza è stata valutata a 30 gg dalla dimissione (“breve termine”) e a “lungo termine” nei soggetti in cui questo dato era disponibile.

Da un gruppo inizialmente più ampio, sono stati inclusi nello studio 37 casi ben documentati in cui molte o tutte le informazioni sopra citate fossero disponibili. La prevalenza tra maschi e femmine era molto simile e l’età mediana di questi gatti era di 3 anni (range 1.5-11.5 anni). La stragrande maggioranza di questi gatti era di razza Comune europeo. Nessuno dei dati del segnalamento era associato alla sopravvivenza.

Sopravvivenza

Il 68% dei gatti è sopravvissuto fino alla dimissione, il 57% dei gatti era vivo a 30 giorni. La sopravvivenza mediana era di 424 giorni (range 1-5090 giorni). Dei gatti per i quali era disponibile un follow up a lungo termine il 50% è sopravvissuto più di 12 mesi dalla diagnosi/dimissione.

Segni clinici

I segni clinici più comuni erano i seguenti: letargia 57% dei casi, edema 46% dei casi, perdita di peso progressiva, anoressia/disoressia, Pu/Pd, vomito, raramente febbre, diarrea o lesioni cutanee.

Tra queste variabili è importante sottolineare come edemi/versamenti (verosimilmente di origine discrasica) fossero maggiormente presenti in termini di frequenza nei gatti con una migliore prognosi a breve termine.

Segni di laboratorio, malattie infettive e altre comorbidità

Le alterazioni di laboratorio più comuni erano le seguenti: ipocalcemia totale nel 95% dei casi (verosimilmente dovuta all’ipoalbuminemia, il calcio totale è in larga parte rappresentato da quello legato alle albumine circolanti), aumento dell’urea nel 89% dei casi, seguiti da ipoproteinemia, aumento delle CK, ipoalbuminemia, anemia. La creatinina era aumentata nel 73% dei casi.

Una potenziale associazione con la prognosi a breve termine è stata documentata per AST, urea, fosforo, glucosio e calcio sierici. L’ipoalbuminemia, come atteso, era più frequente nei gatti edematosi.

Un valore di creatinina più alto al momento dell’ammissione è stato associato ad una peggiore prognosi a lungo termine.

Sorprendentemente la presenza di malattie infettive non era associata ad una peggiore prognosi né a breve né a lungo termine.

Alcuni di questi gatti avevano comorbidità come potenziale causa o conseguenza della malattia renale: pancreatite/edema pancreatico (46%), miocardiopatie (10%), o occasionalmente altre condizioni.

L’ecografia addominale è stata eseguita nel 97% dei casi. I rilievi più comunemente osservati erano: presenza di versamento addominale, nefromegalia, ispessimento corticale e ridotta distinzione corticomidollare.

Trattamento e risposta alle terapie effettuate

I gatti sottoposti ad ospedalizzazione, 28 totali, hanno ricevuto un trattamento intensivo, comprensivo di fluidi endovenosi (96%), plasma fresco congelato (21%) e globuli rossi concentrati (18%).

In aggiunta, tutti i pazienti sono stati trattati con terapie “specifiche” nel sospetto di una glomerulopatia/glomerulonefrite. In particolar modo: farmaci immunosoppressori nel 73% dei casi (27/37), trattamento antiproteinurico nel 68% dei casi (25/37) e terapia antitrombotica o tromboprofilattica nel 62% dei casi (20/37).

Per ciò che concerne la terapia immunosoppressiva, i farmaci più comunemente impiegati erano corticosteroidi e micofenolato. 14 gatti hanno ricevuto un singolo immunosoppressore, mentre 13 hanno ricevuto una combinazione di due farmaci. Diversamente, nessun animale è stato trattato con più di due agenti immunosppressivi.

Riguardo, invece, alla terapia antiproteinurica, i trattamenti più utilizzati comprendevano ACE inibitori, benazepril (14 gatti) ed enalapril (6 gatti), e bloccanti recettoriali dell’angiotensina II, in prima istanza telmisartan, somministrato nel 20% dei casi.

Infine, tra i farmaci antitrombotici quelli più comunemente impiegati comprendevano clopidogrel, aspirina, enoxaparina e rivaroxaban. La maggior parte dei gatti, 18, ha ricevuto solo un farmaco, mentre i restanti 2 hanno ricevuto una terapia combinata.

La risposta al trattamento è stata valutata sulla base della variazione del rapporto proteine/creatinina urinaria (UPC) durante il follow-up, con il 36% dei gatti (11/31) che ha raggiunto una remissione parziale (PR) o completa (CR). Nello specifico, la remissione della malattia era più comune nei gatti trattati con una combinazione di immunosoppressori e antiproteinurici. In aggiunta, in tutti i gatti soggetti a remissione è stato documentato un significativo miglioramento dell'albuminemia, associata ad una contestuale riduzione dell'edema (5/8 gatti); diversamente, l'iperazotemia si è risolta nel 60% dei gatti affetti (3/5).

Dato importante di questo lavoro: una risposta completa o almeno parziale è stata significativamente associata a una maggiore sopravvivenza sia a breve che a lungo termine.

Pertanto, questi dati indicano, come atteso, che ottenere una risposta al trattamento migliora significativamente la prognosi. Iniziare la terapia e oggettivare una risposta terapeutica completa o parziale a breve termine (nei primi 30 giorni) è probabilmente il modo migliore per fornire un dato prognostico ai proprietari di questi gatti.

Figure 3 e 4. Aspetto istologico (colorazione PAS) e microscopia elettronica di una glomerulonefrite membranoproliferativa in un gatto (per gentile concessione del Prof. Luca Aresu) 

Discussione

I risultati dello studio mostrano come le glomerulopatie nei gatti possano manifestarsi con quadri clinici distinti: uno caratterizzato da grave ipoalbuminemia con sviluppo di edema discrasico, e un altro associato prevalentemente a una progressiva riduzione della funzione renale con iperazotemia.

Talvolta, nei casi più gravi questi quadri clinici possono essere combinati. La distinzione tra queste forme cliniche sembra essere clinicamente rilevante, poiché i gatti con un quadro di edema, ma normoazotemici, hanno mostrato una maggiore probabilità di sopravvivere e rispondere positivamente al trattamento.

A riguardo, la formazione di edema rappresenta un segnale potenzialmente precoce di glomerulopatia/glomerulonefrite, diagnosticabile prima che la perdita di nefroni diventi irreversibile.

Al contrario, i gatti significativamente iperazotemici tendono ad avere un danno renale più avanzato/grave, limitando l’efficacia delle opzioni terapeutiche disponibili. Questo sottolinea l'importanza della diagnosi precoce e dell'intervento terapeutico tempestivo per migliorare la prognosi.

Nel complesso, si conferma che il raggiungimento della remissione parziale o completa della proteinuria è un fattore prognostico positivo, infatti i gatti con una riduzione significativa dell’UPC hanno mostrato una sopravvivenza più lunga.

Limiti dello studio

Il principale limite dello studio riguarda l’assenza nella maggior parte dei casi di biopsie renali, il che ha impedito una diagnosi definitiva del tipo di malattia glomerulare. Inoltre, ulteriori limitazioni comprendono la natura retrospettiva dello studio e, infine, il numero ridotto dei soggetti inclusi.

Conclusioni

Le glomerulopatie nel gatto sono una condizione con prognosi variabile, ma il raggiungimento della remissione della proteinuria migliora significativamente la sopravvivenza nei gatti che ne sono affetti. Nello specifico, i gatti che si presentano con grave ipoalbuminemia ed edema, in assenza di iperazotemia, sembrano rispondere meglio al trattamento rispetto a quelli con disfunzione renale avanzata.

L’identificazione precoce di una glomerulopatia e l’implementazione tempestiva di una terapia mirata con farmaci immunosoppressori e antiproteinurici possono migliorarne significativamente l’outcome.

Figure 5 e 6. Aspetto istologico (colorazione PAS) e microscopia elettronica di una amiloidosi renale in un gatto, con accumulo di sostanza amiloide nei glomeruli (per gentile concessione del Prof. Luca Aresu) 

Commenti

• Le glomerulopatie nel gatto sono malattie nefrologiche infrequenti se confrontate alla prevalenza che ritroviamo nel cane, specie in cui probabilmente nella nostra area sono la causa principale di malattia renale. Nel gatto sono rare, ma comunque possibili e dobbiamo conoscerle
• I dati presenti in letteratura ci dicono che nel gatto le glomerulopatie sono più comunemente legate a glomerulonefriti e in particolare a glomerulonefriti da immunocomplessi (Rossi F, Aresu L, Martini V, Trez D, Zanetti R, Coppola LM, Ferri F, Zini E. Immune-complex glomerulonephritis in cats: a retrospective study based on clinico-pathological data, histopathology and ultrastructural features. BMC Vet Res. 2019 Aug 20;15(1):303. doi: 10.1186/s12917-019-2046-y. PMID: 31429743; PMCID: PMC6702729.)
• Questa maggiore prevalenza di glomerulonefriti non deve implicare tuttavia la mancata applicazione di un corretto protocollo diagnostico che oltre agli esami ematochimici e urinari, all’ecografia addominale, alla ricerca di malattie infettive e all’esclusione dell’infezione delle vie urinarie, deve arrivare alla biopsia renale con valutazione istologica, istochimica e di microscopia elettronica
• Il trattamento della glomerulopatia nel gatto è meno standardizzato rispetto al cane, ma prevede comunque 3 step:
  • gestione della causa scatenante ove presente/riconoscibile
  • terapia c.d. standard della glomerulopatia
  • terapia immunosoppressiva (se si conferma la presenza di una glomerulopatia immunomediata)
• La terapia standard delle glomerulopatie nel cane prevede i seguenti step:
  • dieta renale (anche se il paziente è normoazotemico)
  • integrazione di acidi grassi polinsaturi
  • farmaci inibitori del sistema renina-angiotensina-aldosterone (enalapril, benazepril o temisartan)
  • amlodipina (calcio antagonista) se la terapia con gli inibitori del RAAS non controlla l’ipertensione del paziente
  • tromboprofilassi con clopidogrel
  • eventuali altre terapie di supporto
• Nel gatto con glomerulopatie tendiamo a traslare le indicazioni del cane, tuttavia, esistono dei punti ancora attualmente da chiarire:
  • è realmente utile la dieta renale nel gatto proteinurico, normoazotemico con glomerulonefrite?
  • quale inibitore del RAAS utilizzare? È realmente necessario aumentarne progressivamente la dose? Quando associarli ad amlodipina?
  • è realmente indicata la terapia tromboprofilattica con clopidogrel come nel cane?
  • in corso di glomerulonefrite immunomediata nel gatto spesso si ricorre all’utilizzo di corticosterodi a dosaggio immunosoppressivo (ad esempio prednisolone a 2 mg/kg BID) senza una chiara indicazione su quali siano realmente i farmaci di prima linea e quali di seconda linea; mancano anche i dati sulla durata del trattamento
• Nonostante i limiti sopracitati, la prognosi delle glomerulopatie/glomerulonefriti nel gatto sembra buona con numerosi casi che vanno incontro ad una remissione completa purché correttamente trattati e monitorati

Francesco Dondi, Med. Vet., Esperto MYLAV in Medicina Interna / Nefrologia e Malattie Infettive 

Walter Bertazzolo, Med. Vet. EBVS European Specialist in Veterinary Clinical Pathology (Dipl. ECVCP); Direttore Scientifico di MYLAV