In oncologia, la valutazione istologica dei margini di escissione chirurgica è fondamentale per il corretto iter terapeutico e per la prognosi. Per essere valutati accuratamente, ci deve essere una stretta collaborazione tra clinico/chirurgo oncologo e patologo. Ai primi spetta il compito di eseguire appropriatamente la procedura chirurgica e segnalare correttamente i margini di escissione, ai secondi invece di processare il campione con procedure standard variabili da caso a caso. Ne parliamo approfonditamente in questo post.

L’esame istologico per la valutazione dei margini chirurgici risulta essere un ausilio fondamentale per il clinico, in quanto permette di stabilire se la neoplasia sia stata escissa in toto o meno. Nel caso in cui i margini risultino infiltrati, è importante stabilire dove si estenda la neoplasia e procedere, ove possibile, con “curettage” chirurgico o ulteriori interventi terapeutici mirati (es. radioterapia). Affronteremo l’argomento con l’ausilio di alcuni esempi pratici e disegni schematici.

I NODULI/NEOFORMAZIONI CUTANEE

I margini chirurgici dei tumori cutanei asportati in toto vengono sempre valutati in ogni sezione istologica disponibile. Tuttavia la misura dell'estensione della neoplasia è limitata solo alle due sezioni trasversali che vengono preparate per ottenere la diagnosi (tecnica del cross sectioning – fig. 1). Al contrario, la valutazione dei margini completa si ottiene attraverso l’esame di tutto il margine perimetrale del campione ottenuto con l’exeresi chirurgica, ma risulta essere un processo più complesso e costoso, da richiedersi in fase di accettazione al laboratorio (tecniche dei margini perimetrali- fig. 2°, e di bread Bologna slicing - fig. 2B).

Fig 1: Tecnica del cross sectioning

Fig 2A: margini tangenziali /perimetrali

Figura 2B: Tecnica bread Bologna slicing

Come possiamo segnare il margine chirurgico nel campione istologico inviato al laboratorio? Possono essere utilizzate diversi approcci:

1) il più semplice, ma probabilmente il più costoso, è rappresentato dall’inchiostro chirurgico (inchiostro speciale che resiste alla processazione). L'applicazione dell’inchiostro deve avvenire in tempi rapidi sul campione chirurgico, entro massimo 30 minuti dall’escissione. Per evitare che l'inchiostro si diluisca durante la fissazione deve essere lasciato asciugare completamente (circa 5-10 minuti) prima di fissare il tessuto in formalina. La presenza di inchiostro indelebile sul margine, permette all’istopatologo di riconoscere la sede di escissione chirurgica all’esame microscopico (fig.3). Per quanto riguarda i campioni chirurgici di cute-sottocute, nel caso si utilizzino colori di china differenti, è opportuno segnalare ogni margine con le diverse tonalità e riportare le corrispondenze sulla scheda di accompagnamento. Nel caso si utilizzi un solo colore, solitamente si procede con la marcatura del margine profondo utilizzando anche un punto di sutura su uno dei margini (laterali / dorso-ventrali / cranio-caudali) per favorire l’orientamento del pezzo chirurgico.

Fig 3: margine di escissione identificato dall’inchiostro chirurgico all’esame istologico

2) In assenza di inchiostro chirurgico si possono utilizzare solo i punti chirurgici per contrassegnare almeno un margine della neoformazione. È preferibile non usare graffette metalliche perché possono causare problemi successivamente al taglio del pezzo con il microtomo in laboratorio.

I margini contrassegnati dovranno essere segnalati accuratamente sulla scheda di richiesta inviata al laboratorio.

Di seguito le modalità di studio dei margini chirurgici in altri distretti, organi e apparati.

DITA

Come si osserva in figura 4, l’amputazione digitale prevede, in fase di trimming, due passaggi:

1. Prima della fase di decalcificazione, necessaria per i campioni costituiti da tessuto osseo, si prelevano sezioni di tessuto molle della massa e due sezioni per i margini molli chirurgici.
2. Dopo aver atteso il corretto tempo per la decalcificazione, si seziona il campione digitale perpendicolarmente, attraverso il letto ungueale e, se necessario, si esegue una sezione frontale attraverso la falange. È necessario inchiostrare il margine prossimale dell’amputazione sia cutaneo sia osseo.

 Fig. 4: margini a carico del dito (a sinistra sezioni dei tessuti molli, a destra sezioni post-decalcificazione)

 ORECCHIO

1. A) Resezione distale parziale della pinna: si esegue una sezione perpendicolare della neoformazione e una sezione trasversale lungo il margine (fig. 5 A).
2. B) Ablazione totale del condotto uditivo (TECALBO), per l'escissione dei tumori maligni nel condotto uditivo: si esegue una sezione trasversale della massa e una sezione trasversale del campione a livello del margine chirurgico (fig. 5 B).

È opportuno utilizzare l’inchiostro sulla faccia marginale cutanea o del canale auricolare.

Fig5: margini a carico del padiglione auricolare/orecchio

MANDIBOLA /MASCELLA:

Prima del processo di decalcificazione, se possibile, si esegue una sezione della neoformazione. In seguito, si analizzano i margini ossei cranio-mediali e caudali con una sezione parallela e si esegue una sezione totale della parte comprendente la massa (fig.6).

È opportuno utilizzare l’inchiostro  a livello dei margini caudali e mediali del pezzo operatorio.

Fig. 6: margini per mandibolectomia/maxillectomia

ORGANI CAVI

L’esame dei margini di resezione intestinali (o di organi cavi tubulari) comprende una sezione parallela di ciascuno dei margini chirurgici (prossimale e distale) e una o più sezioni della neoformazione (fig. 7). In questo caso non è necessario l’utilizzo di inchiostro ma un punto di sutura su uno dei margini (prossimale o distale, da identificare sulla scheda di accompagnamento) per l’orientamento del pezzo operatorio.

Fig7: margini di organi cavi

ORGANI PARENCHIMATOSI

Anche nel caso degli organi parenchimatosi l’esame dei margini viene eseguito attraverso una sezione parallela dei margini chirurgici e una o, se necessario, più sezioni della neoformazione (fig. 8).

È opportuno utilizzare l’inchiostro sul margine di escissione (freccia blu in figura) per una più precisa valutazione marginale.

Fig 8: organi parenchimatosi

VALUTAZIONE DEI MARGINI ISTOLOGICI DA PARTE DEL PATOLOGO

Il patologo nel suo report finale, infine, inserisce l’entità del margine pulito nella descrizione, specificando (dove possibile) la misura in mm. Recentemente Liptak et al (2020) hanno proposto lo schema R utilizzato in medicina umana, il quale definisce diversi gradi di infiltrazione dei margini. Tuttavia tale schema classificativo deve ancora essere validato in medicina veterinaria:

• R0 ≤ 1 mm
• R0> 1 mm
• R0 (un)
• R1 (is)
• R2a, R2b e R2c

dove R0 è esente, R0 (un) si riferisce ad un'escissione istologica completa ma con stadiazione clinica incompleta, R1 (is) è la presenza di tumore in situ al margine chirurgico e R2a, R2b e R2c identificano una malattia locale residua, malattia metastatica residua e malattia residua in entrambi i siti (Liptak 2020)

Selina Iussich & Luca Aresu – Università di Torino

Riferimenti bibliografici:

Kamstock, D. A., Ehrhart, E. J., Getzy, D. M., Bacon, N. J., Rassnick, K. M., Moroff, S. D., Kiupel, M. (2010).Recommended Guidelines for Submission, Trimming, Margin Evaluation, and Reporting of Tumor Biopsy Specimens in Veterinary Surgical Pathology. Veterinary Pathology, 48(1), 19–31.

Liptak, J. M. (2019).Histologic Margins and the Residual Tumour Classification Scheme: Is It Time to Use a Validated Scheme in Human Oncology to Standardize Margin Assessment in Veterinary Oncology? Veterinary and Comparative Oncology.

DJ Meuten. Tumors in domestic animals. V edition. Wiley Blackwell, 2017

Milovancev, M., & Russell, D. S. (2017). Surgical margins in the veterinary cancer patient. Veterinary and Comparative Oncology, 15(4), 1136–1157.