Il mastocitoma sottocutaneo è una neoplasia meno frequente della controparte cutanea e per la quale abbiamo meno dati scientifici a disposizione. Pertanto non possiamo attualmente indicare delle linee guida precise come per quello a localizzazione dermica. Abbiamo cercato comunque di fornire delle indicazioni pratiche per il clinico, al fine di facilitare l'utilizzo dei test diagnostici aggiuntivi e delle eventuali terapie adiuvanti. Clinicamente i mastocitomi sottocutanei possono essere facilmente confusi con altre neoplasie benigne, come ad esempio i lipomi, e istologicamente si presentano come noduli o masse sottocutanee demarcate senza coinvolgimento del derma. Al contrario dei mastocitomi dermici, i sottocutanei attualmente non vengono gradati istologicamente/citologicamente.

Sebbene i mastocitomi sottocutanei siano ritenuti a comportamento biologico più benigno, una parte di essi dà metastasi e si comporta in modo aggressivo, soprattutto quelli a crescita infiltrante e con conta mitotica >4/HPF. Anche questo dato prognostico è tuttavia basato su evidenze scientifiche meno robuste di quanto ad oggi sappiamo sul mastocitoma cutaneo.

È possibile prevedere quali mastocitomi sottocutanei hanno un comportamento più aggressivo?

Questa guida è intesa per aiutare il clinico a orientarsi nella richiesta dei test aggiuntivi, che possano fornire informazioni prognostiche ed un ausilio all’orientamento terapeutico. E’ da intendersi per cani senza metastasi viscerali. Va rimarcato che le indicazioni che ho elencato nei diversi possibili scenari, sono il risultato di informazioni scientifiche meno robuste rispetto alla controparte cutanea, pertanto è possibile che nel prossimo futuro queste linee guida possano venir modificate, con la disponibilità di nuovi dati in letteratura.

Voglio sottolineare infine che ogni caso deve essere valutato in tutti i suoi aspetti, ed è soltanto il veterinario curante ad avere il quadro complessivo.

SCENARIO 1. Mastocitoma sottocutaneo asportato con margini radicali. Linfonodo regionale rimosso e di stadio HN0-HN1-HN2 secondo Weishaar.

La prognosi è buona/ eccellente, e la chirurgia è da considerarsi curativa. Non sono consigliati marcatori/ analisi mutazionale, che possono tuttavia essere richiesti laddove si volesse una conferma definitiva della non aggressività biologica. Per i casi con conta mitotica >4/HPF o con pattern di crescita infiltrante, è prudente suggerire follow-up più frequenti.

SCENARIO 2. Mastocitoma sottocutaneo asportato con margini radicali. Linfonodo regionale rimosso e di stadio HN3 secondo Weishaar.

Lo stadio HN3 per il linfonodo regionale indica la metastasi conclamata, ed è un fattore prognostico negativo. In questo caso, la chirurgia non può essere considerata curativa, ed è necessario ricorrere alla terapia medica (chemioterapia o inibitori tirosinchinasici). In questo caso il test più utile è l’esame mutazionale sui diversi esoni di c-kit: se è presente una mutazione attivante (ad es, ITD), è possibile trattare il cane con farmaci anti-tirosinchinasici. L’esame mutazionale può essere eseguito sia sul tumore primitivo sia sul linfonodo metastatico (concordanza del 100%).

SCENARIO 3. Mastocitoma sottocutaneo asportato con margini radicali. Stato del linfonodo regionale sconosciuto (non asportato).

Questa è una situazione di difficile gestione, perché manca lo step più importante dello staging. L’ideale sarebbe ritornare in chirurgia ed eseguire la linfadenectomia. Se non fosse possibile, i seguenti marcatori possono aiutare nel predire il comportamento biologico: Ki67, KIT pattern, esame mutazionale. La citologia del linfonodo regionale deve essere inclusa nella valutazione del caso.

SCENARIO 4. Mastocitoma sottocutaneo asportato senza margini radicali. Linfonodo regionale rimosso e di stadio HN0-HN1-HN2 secondo Weishaar.

Non tutti i mastocitomi sottocutanei asportati senza radicalità recidivano. Pertanto la radicalizzazione chirurgica oppure la radioterapia adiuvante non trovano sempre indicazione. A questo proposito, oltre al pattern di crescita, ci aiutano:conta mitotica (cut-off 4), Ki67, Ag67, KIT pattern. Il test mutazionale invece non è utile, poiché non è indicata la terapia medica.

SCENARIO 5. Mastocitoma sottocutaneo asportatosenza margini radicali. Linfonodo regionale rimosso e di stadio HN3 secondo Weishaar.

I problemi sono due: mancato controllo locale e metastasi nodali. Per il controllo locale, vale quanto riportato nello scenario 4. È indicata inoltre l’analisi mutazionale per la scelta terapeutica, dal momento che lo stadio HN3 per il linfonodo regionale indica la metastasi conclamata, ed è necessaria una terapia medica antitumorale.

SCENARIO 6. Mastocitoma sottocutaneo asportato senza margini radicali. Stato del linfonodo regionale sconosciuto (non asportato).

Manca il controllo locale, ma come già detto, il margine non radicale non indica necessariamente la recidiva. In questo scenario è indicato richiedere conta mitotica (cut-off 4), Ki67, Ag67, KIT patternper anticipare un comportamento biologico più aggressivo, e quindi un maggior rischio di recidiva. La citologia del linfonodo regionale deve essere inclusa nella valutazione del caso. L’ideale sarebbe comunque tornare in chirurgia per asportare il linfonodo regionale e quindi anche radicalizzare la ferita chirurgica.

Bibliografia selezionata

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Laura Marconato, Università di Bologna, consulente in oncologia di Mylav

Luca Aresu, Università di Torino, consulente in patologia di Mylav

Walter Bertazzolo, Direttore Scientifico di Mylav