L’anemia emolitica immuno-mediata  (AEIM) è una patologia comune nel cane, con elevati tassi di mortalità, in parte legati anche agli effetti collaterali dei farmaci che vengono utilizzati per cercare di annullare la risposta auto-immune contro gli antigeni eritrocitari. Recentemente, sul Journal of Veterinary Internal Medicine (Swann et al, JVIM 2019; 33: 1141-1172), sono state pubblicate le linee guida per la diagnosi e la terapia di questa patologia. Nel blog precedente abbiamo discusso gli aspetti diagnostici, vediamo ora di affrontare quelli terapeutici nella specie canina. Riportiamo qui gli aspetti principali, rimandando gli interessati a consultare direttamente la pubblicazione originale per i dettagli (vedi PDF allegato).

1) Tempistica del trattamento: i trattamenti devono essere iniziati appena terminata la raccolta di tutti i dati diagnostici, in particolare quelli di laboratorio, in modo da non inficiare la diagnosi e di avere nel contempo un intervento quanto più tempestivo possibile.

2) Utilizzo della trasfusione di eritrociti concentrati (o in alternativa di sangue intero): l’utilizzo di RBC concentrati deve essere preferito in quanto i pazienti con AEIM sono normo-volemici e possono andare incontro ad ipervolemia se trattati con sangue intero. La trasfusione è consigliata allorché siano presenti chari disturbi riferibili a una ridotta ossiginazione dei tessuti e devono quindi essere decisi di caso in caso, in base alla velocità del processo emolitico, alle condizioni cliniche del paziente, alla presenza di iperlattatemia, ecc. Non vengono quindi consigliati dei valori limite di ematocrito al di sotto dei quali la trasufusione è consigliata, in quanto non sono applicabili a tutti i casi. Gli eritrociti concentrati non devono avere più di 7-10 giorni di età, per ridurre il rischio di reazioni emolitiche trasfusionali. L’utilizzo di eritrociti concentrati deve essere preferito alle soluzioni emoglobiniche in quanto queste possono causare più reazioni avverse. Si sconsiglia l’uso di plasma fresco per il trattamento della eventuale coagulazione intravasale disseminata (DIC).

3) Trattamenti immunosoppressivi: sono alla base della terapia delle AEIM, di seguito un riassunto dei farmaci consigliabili.

a) Corticosteroidi: si raccomanda prednisone PO a 2-3 mg/kg die in singola somministrazione o diviso in due somministrazioni. Per i cani >25kg si consigliano 50-60 mg/m² die. Se il paziente inizialmente non riesce ad assumere farmaci PO, si consiglia di inziare con desametazone a 0,2-0,4 mg/kd die per IV. Non si consigliano dosaggi superiori in quanto si può indurre semplicemente un aumento degli effetti collaterali ma non effetti benefici garantiti. Il dosaggio del cortisonico andrebbe ridotto dopo 1-2 settimane se ha dato un effetto benefico.

b) Il trattamento cortisonico va ridotto del 25% allorché l’ematocrito>30% per almeno 2 settimane dopo l’inizio del trattamento e sono migliorati gli indicatori di emolisi (sferocitosi, bilirubinemia) e rigenerazione. Si suggerisce di ridurre ulteriormente la dose del 25% ogni 3 settimane sempre in caso di condizioni stabili. Se il cane assume un secondo immuno-soppressore, questo non va ridotto ma si deve ridurre del 50% il dosaggio del cortisonico. I trattamenti complessivamente dovrebbero durare 3-6 mesi (per i cortisonici) e 4-8 mesi (in caso di utilizzo di un secondo farmaco non steroideo).

c) I farmaci alternativi o in associazione ai cortisonici sono:

1. Azatioprina: 2 mg/kg o 50 mg/m² PO ogni 24h, per 2-3 settimane. Successivamente la dose va ridotta somministrandola a giorni alterni
2. Ciclosporina: 5 mg/kg PO ogni 12h
3. Micofenolato: 8-12 mg/kg PO ogni 12h
4. Leflunomide: 2 mg/kg PO ogni 24h
5. L’evidenza scientifica relativa ai reali vantaggi dell’utilizzo di questi farmaci è tuttavia molto debole. Si sconsiglia fortemente l’utilizzo di ciclofosfamide.
6. Immunoglobuline per IV: sono consigliate solo in caso di mancata risposta ai trattamenti convenzionali e solo come emergenza (trattamento salvavita), non come trattamento di mantenimento.
7. L’utilizzo di 3 o più trattamenti immuno-soppressivi è sconsigliato

d) Si suggerisce un ulteriore immuno-soppressivo oltre al cortisonico in caso di:

1. La situazione del paziente è gravissima
2. L’ematocrito si riduce >5% al giorno per i primi 7 giorni, a dispetto del trattamento corticosteroideo
3. Il paziente è mantenuto in vita con continue trasfusioni
4. L’animale sviluppa gravi effetti collaterali indotti dai cortisonici

Valori elevati di urea e bilirubina sono sconsiderati fattori prognostici negativi durante il trattamento. Si suggerisce di controllare l’emogramma ogni 1-3 settimane durante il mantenimento, per decidere gli eventuali cambiamenti di dosaggio dei farmaci immuno-soppressori.

4) Controllo degli effetti collaterali: si consiglia l’esame urine ogni 8-12 settimane per verificare l’eventuale comparsa di infezioni del tratto urinario per i cani che assumono cortisone. Valutare inoltre tutti gli altri possibili effetti secondari (alterazioni cutanee, polipnea, problemi gastroenterici, insorgenza di diabete, ecc.). Per i cani che assumo azatioprina, si consiglia un profilo ematobiochimico ogni 2 settimane: la mielosoppressione e l’epatotossicità possono essere infatti gravi. Per la ciclosporina, gli effetti principali sono i problemi gastroenterici e l’iperplasia gengivale. La somministrazione di ciclosporina congelata o con il cibo, riduce gli effetti gastroenterici. Per il micofenolato, si valutino gli effetti gastroenterici e si monitori l’emogramma ogni 2-3 settimane. La presenza di problemi enterici è solitamente dose-dipendente e migliora con la riduzione del dosaggio.

In caso di mielosoppressione, il farmaco responsabile deve essere immediatamente sospeso.

5) Gestione delle recidive: si riportano fino al 15% di possibilità di recidiva. Questa può avvenire durante la terapia di mantenimento: la dose dei farmaci deve essere rialzata e/o nuovi immuno-soppressori introdotti. E’ importante escludere fattori scatenanti secondari (come già visto per l’approccio diagnostico), quali trattamenti immunizzanti, farmaci, infezioni, neoplasie. In casi refrattari può essere consigliabile la splenectomia, ma l’evidenza scientifica è debole a riguardo.

6) Farmaci antitrombotici: tutti i cani con AEIM dovrebbero ricevere tali trattamenti preventivi, ad eccezione di quelli gravemente trombocitopenici (<30.000 PLT/uL). Esiste infatti una forte evidenza scientifica che la mortalità è dipendente da trombosi/DIC in corso di AEIM. La terapia andrebbe iniziata alla diagnosi e continuata fino alla sospensione di tutti i trattamenti cortisonici, sebbene sia più importante nelle prime 2 settimane di trattamento a dosaggio pieno. I farmaci anticoagulanti devono essere preferiti a quelli antiaggreganti piastrinici. La prima scelta cade quindi sulle eparine. Come seconda scelta il clopidogrel e l’aspirina. Nell'immagine seguente uno schema delle eparine consigliate:

Altre raccomandazioni più specifiche sono riportate nell’articolo originale, che vi alleghiamo in PDF, che contiene inoltre alcuni algoritmi e tabelle molto utili.

Walter Bertazzolo, Direttore Scientifico di MYLAV

Allegati:

Swann et al JVIM 2019 33 1141-1172.pdf

[ ]