L'insufficienza pancreatica esocrina (exocrine pancreatic insufficiency, EPI) è una sindrome caratterizzata da un’insufficiente secrezione di enzimi digestivi da parte degli acini pancreatici.

I meccanismi patogenetici che possono portare a questa sindrome sono diversi. Infatti, l’EPI può essere secondaria a pancreatiti croniche, neoplasie pancreatiche, ostruzione del dotto pancreatico o atrofia congenita degli acini pancreatici.

Nel cane, l’atrofia congenita degli acini pancreatici è considerata la causa più comune di insufficienza del pancreas esocrino; tale condizione è caratterizzata dalla distruzione selettiva delle cellule acinose del pancreas e dalla loro sostituzione con tessuto adiposo e connettivo, in assenza di infiammazione o fibrosi marcate.

Si suppone che tale condizione patologica possa essere causata da un processo di natura immunomediata. Qualsiasi razza può essere colpita; tuttavia, alcune razze sembrano essere maggiormente predisposte, tra cui il Pastore Tedesco, Cavalier King Charles Spaniels, Cocker Spaniels, West Highland White Terries e Chow Chow.

Nel gatto l’insufficienza pancreatica esocrina sembra invece essere  maggiormente associata a episodi di pancreatite cronica, e non è riportata alcuna predisposizione di razza.

I segni clinici dell’EPI sono causati da un’alterata digestione e assorbimento di proteine, grassi e carboidrati.

Infatti, il compito degli acini pancreatici è quello di sintetizzare e di secernere nel duodeno, tramite il dotto pancreatico, enzimi in grado di favorire la digestione e l’assorbimento di tali macromolecole; questi enzimi comprendono: proteasi (tripsinogeno, chimotripsina ed elastasi), lipasi e amilasi.

Questo stato di malassorbimento porta a carenze nutrizionali e deficit calorici, i quali determinano lo sviluppo di segni clinici come perdita di peso e polifagia. Inoltre, la presenza di materiale non correttamente digerito nel lume intestinale determina lo sviluppo di diarrea osmotica e predispone a disbiosi del microbiota enterico, con conseguente diarrea e steatorrea.

Altri possibili segni clinici includono vomito, anoressia, scarsa qualità del mantello e letargia.

Come possiamo diagnosticare un’insufficienza pancreatica esocrina?

Gli esami ematochimici di base e la diagnostica per immagini non sono solitamente d’aiuto nella diagnosi di EPI; sono tuttavia necessari per escludere la possibile presenza di malattie concomitanti.

Per la diagnosi di EPI risulta fondamentale la valutazione del TLI (Trypsin-like immunoreactivity); tale metodica, consente di valutare le concentrazioni sieriche di tripsinogeno e di tripsina, ed è quindi considerato la metodica diagnostica gold standard. Infatti, in corso di EPI l’atrofia degli acini pancreatici porta a una ridotta secrezione di tali enzimi, il che si traduce in concentrazioni di TLI al di sotto dei range di riferimento.

L’EPI, visto lo stato di malassorbimento precedentemente descritto, è spesso associata a una carenza di cobalamina; motivo per cui è necessario misurare le concentrazioni sieriche di tale vitamina, al fine di valutare l’eventuale necessità di integrazione.

Il TLI è un analita specie specifico. Gli intervalli di riferimento per il TLI canino (cTLI) nei cani sani sono compresi tra 5,2 e 35 ug/L nel nostro laboratorio.

Basse concentrazioni sieriche di TLI (<2,5 ug/L) associate alla presenza di maldigestione e malassorbimento, sono considerate diagnostiche per l’EPI.

I valori inferiori a 8 nel cane sono tuttavia ad oggi considerati sospetti per una perdita progressiva di funzione esocrina pancreatica e quindi andrebbero monitorati ogni 1-2 mesi: un trend in diminuzione è quindi sospetta per una tendenza alla sviluppo di patologia conclamata, anche se i valori di TLI sono ancora superiori a 2,5 ug/L.

Per quanto riguarda il TLI felino (fTLI), gli attuali intervalli di riferimento nei pazienti sani sono compresi tra 35 e 130 ng/mL; i valori inferiori a 8 ng/mL, associati a segni clinici suggestivi, sono considerati diagnostici per l’EPI. Anche in questo caso esiste una zona grigia in cui è importante affidarsi ad un monitoraggio della concentrazione del TLI per verificare il suo trend (es. ripetendo il test dopo 1-2 mesi), che in caso di riduzione, possa indicare una perdita progressiva di funzione esocrina.

È importante valutare il TLI a digiuno, poiché le concentrazioni sieriche possono essere influenzate dal pasto (aumento post-prandiale). Anche una forte riduzione della filtrazione glomerulare nei pazienti azotemici può inficiare il valore di TLI, in quanto si tratta di un analita escreto per via renale: anche in questi casi il suo dosaggio potrebbe risultare sovrastimato.

Che terapie sono necessarie in un cane o gatto con insufficienza pancreatica esocrina?

Gli animali affetti da EPI necessitano di terapia enzimatica sostitutiva (pancreatic enzyme replacement therapy, PERT).

Esistono diverse formulazioni di enzimi pancreatici, incluse quelle con rivestimento enterico, senza rivestimento e il pancreas crudo.

I rivestimenti enterici sono progettati per proteggere gli enzimi pancreatici durante il passaggio attraverso lo stomaco, ma studi suggeriscono che non vi sono differenze di efficacia tra le preparazioni con e senza rivestimento enterico nei cani.

Pertanto, le formulazioni senza rivestimento sono spesso utilizzate come terapia di prima linea per il loro costo inferiore, mentre gli enzimi con rivestimento enterico (ad esempio, Creon) vengono considerati nei casi refrattari, quando l’aumento della dose delle formulazioni senza rivestimento non risulta efficace.

Il pancreas crudo fresco contiene enzimi digestivi e può essere somministrato agli animali con EPI, risultando una soluzione economica (se disponibile) e potenzialmente efficace. Tuttavia, i prodotti crudi possono essere contaminati da patogeni batterici e altri agenti infettivi, con potenziali conseguenze negative per l’animale o per il proprietario. Per questo motivo, il loro utilizzo dovrebbe essere evitato.

Le dosi iniziali standard per la PERT sono indicate dal produttore e tipicamente si aggirano intorno a 1 cucchiaino per pasto (o per 10 kg di peso corporeo) nei cani. Se la risposta clinica risulta inadeguata, la dose può essere aumentata di mezzo cucchiaino alla volta, fino a un massimo di 2 cucchiaini per pasto.

Nella stragrande maggioranza dei casi non sono necessarie dosi superiori a 2 cucchiaini di enzimi pancreatici di alta qualità per pasto. In questi casi, è opportuno indagare altre cause di mancata risposta al trattamento (es. concomitante enteropatia infiammatoria cronica).

Nei gatti con EPI è possibile iniziare con una dose di PERT pari a 1 cucchiaino per pasto. Una volta raggiunto un peso corporeo ideale e una buona qualità delle feci, la dose di PERT può essere ridotta alla dose minima efficace, con una riduzione di un quarto di cucchiaino per pasto ogni due settimane, monitorando attentamente il peso corporeo e la qualità delle feci.

Tra i potenziali effetti avversi della PERT, si segnala il sanguinamento orale; in tali casi è raccomandata una riduzione della dose.

Un’altra strategia terapeutica fondamentale, al fine di un buon controllo della malattia, consiste nella modifica della dieta.

Storicamente sono state raccomandate diete a basso contenuto di grassi; tuttavia, tali diete possono esacerbare la malnutrizione e spesso non sono associate a un miglioramento clinico del paziente.

Le diete ad alto contenuto di fibra sono generalmente evitate a causa della bassa densità energetica e della preoccupazione che la fibra possa interferire con l'attività delle lipasi e l'assorbimento dei nutrienti.

Le diete altamente digeribili a basso residuo (spesso etichettate come “gastrointestinali”) sono spesso utilizzate, ma la risposta clinica può variare da un’animale all’altro.

In molti pazienti (>60%), come descritto in precedenza, l’EPI è associata a ipocobalaminemia. In questi casi risulta importante integrare tale carenza, poiché la supplementazione di tale vitamina può migliorare l’outcome clinico.

Schema di supplementazione di Vit B12 in fase di induzione e mantenimento, in base a via di somministrazione e peso del paziente.

Come possiamo monitorare un paziente affetto da insufficienza pancreatica esocrina?

Non sono presenti dei parametri specifici per il monitoraggio dell’EPI, in quanto le concentrazioni  sieriche di TLI non sono influenzate dall’integrazioni di enzimi pancreatici e persistono basse per tutta la vita dell’animale.

Risulta quindi fondamentale valutare le condizioni cliniche del paziente, l’eventuale risoluzione dei segni clinici e delle alterazioni clinico-patologiche secondarie all’EPI (es. ipocolesterolemia, ipoproteinemia).

In caso di integrazione, le concentrazioni sieriche di cobalamina dovrebbero essere monitorate durante la terapia per determinare se la supplementazione è adeguata a normalizzare i livelli sierici di tale vitamina.

La prognosi a lungo termine per i pazienti affetti da insufficienza del pancreas esocrino è considerata buona e la maggioranza dei cani e dei gatti affetti, necessitano di PERT per tutta la vita.

Inoltre, in alcuni animali si può assistere ad una compromissione del quadro gastroenterico o allo sviluppo di concomitanti malattie delle vie biliari, che possono portare a un peggioramento del quadro clinico, influenzando negativamente la prognosi.

Bibliografia:

1. Törner K, Grassinger JM, Weber CN, et al. Signalment and Clinical Data of Cats with Exocrine Pancreatic Insufficiency Diagnosed Using Feline Trypsin-like Immunoreactivity in Routine Diagnostics. Vet Sci. 2021 Aug 3;8(8):155. doi: 10.3390/vetsci8080155.
2. Cridge H, Williams DA, Barko PC. Exocrine pancreatic insufficiency in dogs and cats. J Am Vet Med Assoc. 2023 Nov 9;262(2):246-255. doi: 10.2460/javma.23.09.0505.

Antonio Maria Tardo, Med. Vet., Esperto MYLAV in Medicina Interna

Walter Bertazzolo, Med. Vet. EBVS European Specialist in Veterinary Clinical Pathology (Dipl. ECVCP); Direttore Scientifico di MYLAV