Frequentemente la diagnosi di una patologia epatica dipende quasi esclusivamente da una analisi istopatologica, come ad esempio in caso di epatite acuta o cronica, colangioepatite, neoplasia; pertanto i campionamenti bioptici sono fondamentali per ottenere un risultato diagnostico ottimale.

La biopsia epatica è per sua natura parziale: è infatti solo una piccola porzione di un organo con lesioni di varie dimensioni e diffusione, che possono essere anche eterogenee.

E' quindi fondamentale che sia “rappresentativa”: questo significa che dovrebbe mostrare un quadro morfologico che riassuma correttamente le alterazioni che stanno interessando il parenchima epatico nella sua interezza. Se ciò non fosse, avremmo un’interpretazione istopatologica parziale, che si allontana pertanto dall'effettiva patologia in corso.

Ci sono quindi diversi accorgimenti che vanno intrapresi per permettere al patologo di emettere una diagnosi affidabile ed accurata:

• Campionamenti multipli sono necessari per aumentare la rappresentatività del processo patologico: pertanto minori sono le dimensioni della biopsia maggiori dovranno essere il numero di campionamenti, che devono essere eseguiti in aree differenti dell’organo nel caso di alterazioni diffuse a tutto il parenchima.

• Una regola fondamentale è: le dimensioni della biopsia contano!
  Se questa è troppo piccola, non permetterà al patologo una corretta e completa visualizzazione dell’anatomia microscopica del fegato, in termini di lobulo epatico in tutta la sua architettura (Figura 1).
  Più grande è il frammento, più affidabile sarà la diagnosi. Per questa ragione, in ordine di qualità, possiamo affermare che: biopsie chirurgiche > biopsie laparoscopiche > biopsia tru-cut.

Figura 1. Rappresentazione schematica di un lobulo epatico in ematossilina eosina: il lobulo epatico è una struttura esagonale costituita centralmente dalla vena centrolobulare e alla periferia dagli spazi portali. Il parenchima epatico adiacente agli spazi portali rappresenta la zona 1, il parenchima intermedio o medio-zonale costituisce la zona 2 e il parenchima adiacente alla vena centrolobulare rappresenta la zona 3. Per poter interpretare le alterazioni istologiche, il patologo deve poter valutare tutte queste strutture e necessita quindi di un frammento bioptico sufficientemente grande.

• Le biopsie chirurgiche vengono effettuate per via laparotomica, e possono essere di tipo cuneiforme (asportazione di un piccolo cuneo di parenchima da un lobo epatico) oppure ottenute mediante punch-cutaneo.
  Quest’ultimo, sebbene più semplice da eseguire, ha tuttavia lo svantaggio di campionare una porzione solo superficiale dell’organo. Il sanguinamento in corso di biopsia chirurgica è solitamente ben controllato mediante ispezione diretta ed eventuali utilizzi di mezzi emostatici. Il principale svantaggio della biopsia chirurgica è la necessità di un’anestesia generale e di una minima esperienza/tecnica chirurgica

• Le biopsie laparoscopiche permettono solitamente di ottenere frammenti bioptici di buona qualità di diversi mm di diametro.
  Anche in questo caso sono preferibili prelievi multipli in caso di patologie diffuse. Lo svantaggio principale è la necessità di personale e strumentazione dedicata e di costi quindi maggiori per la procedura.

• Le biopsie mediante tru-cut sono le meno invasive ma al fine di essere effettivamente utili, necessitano di una buona pratica da parte del radiologo che effettua l’ecografia e i prelievi, generalmente effettuati con aghi dedicati da 14-16 G.
  È importante che i prelievi raccolgano frammenti ben conservati e non frammentati, di almeno 1 cm di lunghezza: questo è necessario per permettere al patologo di visualizzare almeno 12-15 spazi portali, numero raccomandato da ACVIM per una corretta valutazione bioptica del fegato (Figure 2 e 3).
  Questo numero di spazi portali si può raggiungere solo effettuando campionamenti multipli (> 4). Inoltre, i campionamenti devono essere eseguiti in diversi lobi del fegato in caso di patologia diffusa.

Figura 2. Esempi di preparati istologici ottenuti mediante: biopsie tru-cut, biopsie laparoscopiche e biopsie chirurgiche. Tutti i campioni sono di ottima qualità, ma si notino le differenti dimensioni dei campioni una volta processati e disposti sui vetrini.

• Le biopsie vanno sempre fissate in formalina tamponata al 10%; la fissazione deve essere il più veloce possibile: il campione bioptico deve essere messo in formalina entro 2 minuti, per evitare che ci siano alterazioni artefattuali a livello cellulare, che possono compromettere una adeguata lettura istologica del campione.

• Ogni volta che si effettua una biopsia epatica, è importante porre un piccolo frammento (pochi mm) in una provetta vuota (tipo eppendorf) senza formalina o altro mezzo, da conservare in freezer: nel caso in cui il patologo sospetti una patologia da accumulo di rame, avrete mantenuto un po’ di materiale su cui poter quantificare questo elemento.
  Se non lo avete fatto, potreste essere costretti a dover prelevare un nuovo campione bioptico solo per la misurazione del rame.

Figura 3. Esempi di biopsie tru-cut adeguate e non. In alto la biopsia trucut adeguata mostra un numero sufficiente di spazi portali (>12) per una valutazione istopatologica diagnostica. In basso la biopsia tru-cut non è adeguata in quanto troppo piccola e con 3 spazi portali. Ciò non permetterà al patologo di emettere una diagnosi affidabile.  

Riferimenti bibliografici:

WSAVA Standards for Clinical and Histological Diagnosis of Canine and Feline Liver Diseases, 1st Edition.

Webster et al. ACVIM consensus statement on the diagnosis and treatment of chronic hepatitis in dogs. J Vet Intern Med. 2019 May;33(3):1173-1200.

Luisa Vera Muscatello, Med. Vet. European Specialist in Veterinary Pathology (Dipl. ECVP); Università di Bologna ed Esperto Mylav in Patologia Epatica.

Walter Bertazzolo, Med. Vet. EBVS European Specialist in Veterinary Clinical Pathology (Dipl. ECVCP); Direttore Scientifico di MYLAV