Nel precedente Blog ci siamo occupati del corretto approccio diagnostico alla crisi epilettica. Ecco ora i consigli pratici per una corretta gestione terapeutica, anche in questo caso forniti dal nostro esperto in Neurologia, Floriana Gernone (DiplECVN).

La terapia antiepilettica si deve porre esclusivamente l’obiettivo di bilanciare il numero delle crisi epilettiche con la qualità di vita del paziente e, di conseguenza, anche quella del proprietario.

Pensare di eradicare le manifestazioni è utopico, soprattutto se ci riferiamo all’epilessia idiopatica che prevede alla base del suo meccanismo patogenetico un’alterazione genetica o presunta tale. Il clinico deve, quindi, puntare a ridurre la frequenza e il numero delle crisi, la durata e la severità delle stesse.

I paradigmi che devono guidare il clinico all’approccio corretto di una terapia antiepilettica sono:

• “quando iniziare”
• “quale scegliere tra i farmaci a disposizione”
• “quando monitoro i farmaci”
• “quando aggiungo un altro farmaco”

Per fare queste è necessario:

• Raccogliere accuratamente l’anamnesi (quanti episodi, descrizione degli episodi e loro durata, descrizione della fase pre e post ictale, familiarità, possibilità di ingestione di sostanze tossiche come metaldeide o organofosforici, ecc.)
• Eseguire un attento esame fisico
• Eseguire un esame neurologico (è preferibile effettuare esame neurologico dopo 24 ore dall’evento ictale quando le alterazioni della fase post ictale sono scomparse e le anomalie neurologiche, se presenti, non possono essere fraintese).
• Eseguire esami ematobiochimici ed urinari completi, con misurazione degli acidi biliari urinari o acidi biliari sierici pre e post prandiali.

QUANDO E CON COSA INIZIARE LA TERAPIA:

• Se il paziente ha avuto una sola crisi convulsiva, aspetto ad iniziare qualsiasi trattamento.
• Chiedo al proprietario di tenere un diario per valutare la frequenza delle crisi.
• Se la frequenza supera due crisi ogni 6 mesi, se si assiste a ravvicinamento fase inter-ictale, in caso di status epilettico o in caso di crisi a grappolo inizio la terapia come segue:

Cane e gatto con normale funzionalità epatobiliare: 5 mg/kg/bid fenobarbitale (avviso degli effetti collaterali transitori come sedazione e atassia, che rientrano al massimo in due settimane, e di quelli permanenti come polifagia e poliuria).

QUANDO MONITORARE I FARMACI ANTIEPILETTICI:

Dopo 3-4 settimane monitoraggio della fenobarbitalemia prima della somministrazione e dopo 2-5 ore dalla somministrazione del fenobarbitale (il monitoraggio pre e post pill solo per la prima volta; successivamente dopo 3 mesi e poi due volte l’anno a meno che la frequenza non aumenti e/o si cambi dosaggio. Il prelievo può essere effettuato in qualsiasi momento della giornata con paziente a digiuno).

Ripetere esami ematobiochimici e urinari. Nella maggior parte dei pazienti si assiste ad aumento di AST, ALT, ALP e GGT per induzione enzimatica dovuta al farmaco. Per valutare la funzionalità epatica valutare la bilirubina totale e gli acidi biliari che non risentono dell’integrazione del fenobarbitale.

Se, nonostante la terapia, la frequenza continua a non ridursi di almeno il 50%, si aumenta il dosaggio del fenobarbitale del 25% circa e, dopo 3-4 settimane, si monitora la fenobarbitalemia. Si può aumentare il fenobarbitale finché il valore di fenobarbitalemia risulta nei range (fino a max 40 microgr/ml). Ripeto sempre esami ematobiochimici e urinari ad ogni controllo di fenobarbitalemia.

QUANDO AGGIUNGO IL SECONDO ANTIEPILETTICO:

Se nonostante gli aumenti di dosaggio, la frequenza delle crisi non migliora, si aggiunge il secondo antiepilettico: nel cane il bromuro di potassio, nel gatto il levetiracetam.

• Cane: bromuro di potassio 20-40 mg/kg/die. Monitoraggio del farmaco dopo 3 mesi dall’inizio della supplementazione (in terapia combinata il range di riferimento è 1000-2000 microgr/ml).
  Ripeto sempre esami ematobiochimici e urinari ad ogni controllo di bromuremia. Le alterazioni che si riscontra in caso di terapia con bromuro di potassio è l’aumento della Cloremia e, in associazione con il fenobarbitale, la lipemia.
  Se, nonostante gli aumenti di dosaggio, la frequenza delle crisi non migliora, si aggiunge il terzo antiepilettico, levetiracetam 20-60 mg/kg/tid.

• Gatto: Levetiracetam 20-60 mg/kg/tid. Monitoraggio dei farmaci dopo un mese. attenzione che la terapia combinata fenobarbitale + levetiracetam determina una sottostima del livello di levetiracetemia sierica.

Cane con alterata funzionalità epatobiliare: bromuro di potassio 20-40 mg/kg/die (avviso degli effetti collaterali transitori come sedazione e atassia). Iniziare dal dosaggio più basso e via via aumentare in base alla frequenza delle crisi. Monitoraggio del farmaco dopo 3 mesi dall’inizio della supplementazione (range da 1000-3000 microgr/ml in monoterapia). Se nonostante gli aumenti di dosaggio, la frequenza delle crisi non migliora, si aggiunge il secondo antiepilettico, ovvero il levetiracetam (20-60mg/kg/tid).

Gatto con alterata funzionalità epatobiliare: Levetiracetam 20-60 mg/kg/tid (non si usa bromuro di potassio nel gatto perché provoca asma bronchiale). Monitoraggio del farmaco dopo un mese.

In generale, gli aumenti dei farmaci devono conseguire ad un incremento della frequenza delle crisi e non basarsi solo sul dato di laboratorio riferito al monitoraggio terapeutico degli stessi. Inoltre, l’aggiunta del secondo-terzo farmaco antiepilettico deve essere valutata solo dopo aver “utilizzato” al massimo il farmaco scelto in precedenza (massimo del dosaggio associato al massimo del valore indicato dal range terapeutico suggerito per il farmaco).

Per chi volesse ulteriormente approfondire l'argomento, vi rimandiamo sempre al webinar che la Dr.ssa Gernone ha realizzato con Mylav nel corso dei Didactics del 2021, in cui espone in maniera esaustiva sia gli aspetti diagnostici che quelli terapeutici all'epilessia.

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https://youtu.be/BmREeglpV-Q

Bibliografia

1. Bhatti SF, De Risio L, Muñana K, Penderis J, Stein VM, Tipold A, Berendt M, Farquhar RG, Fischer A, Long S, Löscher W, Mandigers PJ, Matiasek K, Pakozdy A, Patterson EE, Platt S, Podell M, Potschka H, Rusbridge C, Volk HA. International Veterinary Epilepsy Task Force consensus proposal: medical treatment of canine epilepsy in Europe. BMC Vet Res. 2015 Aug 28;11:176. doi: 10.1186/s12917-015-0464-z.
2. Barnes Heller H. Feline Epilepsy. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2018 Jan;48(1):31-43. doi: 10.1016/j.cvsm.2017.08.011. 

Floriana Gernone, Med. Vet., EBVS European Specialist in Veterinary Neurology (Dipl. ECVN); Università di Bari; Esperto in Neurologia di Mylav