Ogni anno in Europa muoiono oltre 35.000 pazienti a causa di infezioni¹ resistenti all’antibiotico. L’impatto sanitario di questa cosidetta “pandemia silenziosa” è paragonabile a quello di tubercolosi, influenza e HIV/AIDS messi assieme.

[¹European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC)]

Cos’è l’antibiotico resistenza? È un fenomeno naturale che i microrganismi mettono in atto per difendersi da quegli elementi (antibiotici) che cercano di ucciderli o di arrestarne la crescita. Sviluppano delle mutazioni che li portano a sopravvivere agli antibiotici, portandoli così di fatto a diventare resistenti.

In caso di utilizzo eccessivo ed improprio di antibiotici, questo fenomeno diventa sempre più evidente e si può manifestare in tutti e tre gli ambiti sanitari che sono strettamente correlati tra di loro, ovvero animale umano e ambientale (per questo si parla di “One Health”).

Come possiamo comportarci nella pratica clinica per arginare il più possibile il fenomeno dell’antibiotico resistenza? L’Agenzia Europea del Farmaco (EMA) ha stilato nel 2018 (rev. 2020)  una categorizzazione degli antibiotici utilizzati in medicina veterinaria allo scopo di favorirne un utilizzo razionato e consapevole. Vediamo nel dettaglio queste utili linee guida.

Regole generali

• Evitare terapie antibiotiche prolungate non necessarie, o terapie antibiotiche sotto dosate
• Evitare somministrazione di antibiotici ad un gruppo di animali, limitando questa pratica solo ai casi in cui non è possibile praticare la terapia individuale.
• Scegliere consapevolmente la via di somministrazione dell’antibiotico. L'elenco seguente suggerisce le vie di somministrazione e i tipi di formulazione classificati dal più basso al più alto impatto stimato sulla resistenza agli antibiotici: trattamento topico individuale (gocce oculari, gocce otologiche, crema dermatologica etc.); trattamento parenterale individuale (endovenoso, sottocutaneo, intramuscolare); trattamento orale individuale; trattamento iniettivo di gruppo; trattamento orale di gruppo. Come già detto i trattamenti di gruppo andrebbero evitati.

I principi attivi sono divisi in 4 differenti categorie

1. “Avoid” comprende farmaci non autorizzati all’utilizzo in medicina veterinaria in Europa. Non devono essere somministrati ad animali destinati alla produzione di alimenti per il consumo umano, possono essere somministrati in casi eccezionali in animali da compagnia. Sono comunque farmaci di ultima scelta.
2. “Restrict” comprende farmaci di importanza critica per la medicina umana ed il loro utilizzo in medicina veterinaria dovrebbe essere quanto più possibile limitato e se possibile giustificato da un antibiogramma che ne attesti la sensibilità. Inoltre il loro utilizzo andrebbe considerato solo quando non risultano clinicamente efficaci i farmaci di categoria C e D. Si possono descrivere come farmaci di terza scelta.
3. “Caution”comprende farmaci utilizzati in medicina umana per i quali esistono diverse alternative e possono essere utilizzati qualora non risultino clinicamente efficaci i farmaci di categoria D. Si possono descrivere come farmaci di seconda scelta.
4. “Prudence”comprende farmaci che andrebbero utilizzati come prima scelta, ricorrendo al loro utilizzo se ritenuti necessari dal punto di vista clinico

Andando così in ordine di scelta, possiamo distinguere:

Molecole di prima scelta (CATEGORIA D) amoxicillina, ampicillina, sulfamidici, benzilpenicillina, nitrofurantoina, metronidazolo, tetracicline.

Utilizzare molecole di seconda scelta (CATEGORIA C) qualora clinicamente le molecole di prima scelta non siano ritenute efficaci. Tra le molecole di seconda scelta ricordiamo ad esempio: amoxicillina+acido clavulanico, ampicillina+sulbactam, cefalosporine di I e II generazione (cefalotina, cefalessina, cefazolina etc), aminoglicosidi, macrolidi, clindamicina.

Utilizzare molecole di terza scelta (CATEGORIA B) qualora clinicamente le molecole di prima e seconda scelta non siano efficaci. È sempre opportuno eseguire un antibiogramma che attesti la sensibilità delle molecole. Tra le molecole di terza scelta ricordiamo ad esempio: cefalosporine di III e IV generazione (cefovecina, ceftriaxone, ceftazidime etc), chinoloni (enrofloxacina, marbofloxacina, pradofloxacina etc), polimixine (polimixina B, etc).

Utilizzare molecole di ultima scelta (CATEGORIA A) solo in casi eccezionali, per patologie gravi e quando nessuna molecola di prima, seconda e terza scelta ha efficacia. Tra le molecole di ultima scelta ricordiamo ad esempio: carbapenemi, vancomicina, fosfomicina, rifampicina. 

Cosa può fare il proprietario?

• Seguire le indicazioni del medico veterinario. 
• Non utilizzare dosi di antibiotico avanzate da precedenti terapie per iniziare una nuova terapia senza aver consultato il proprio medico veterinario. 
• Smaltire presso le farmacie le confezioni di antibiotico residuate a fine terapia.

Cosa può fare il medico veterinario?

• Prescrivere l’antibiotico quando necessario attenendosi alle linee guida nazionali ed effettuando un esame colturale per conoscere il profilo di sensibilità antibiotica dell’agente infettivo coinvolto. 
• Preferire quando possibile una somministrazione topica ad una somministrazione sistemica di antibiotico.
• Non tralasciare mai le buone pratiche di asepsi per combattere l’insorgere di infezioni.
• Evitare terapie antibiotiche prolungate non necessarie, o terapie antibiotiche sotto dosate.
• Spiegare al proprietario l’importanza di una corretta gestione dell’antibiotico terapia per la salute pubblica e per la salute del suo animale.
• Saper interpretare correttamente l’antibiogramma per scegliere la molecola più appropriata per una terapia. A tal proposito ricordiamo che esistono diverse linee guida che permettono di ampliare notevolmente la scelta delle molecole testate secondo i criteri di deducibilità ed inoltre permettono di escludere a priori determinate molecole per inefficacia naturale nei confronti di determinati batteri.

Vediamo in breve queste regole di deducibilità e di resistenza intrinseca nel dettaglio

REGOLE DI DEDUCIBILITA’: “alcuni antibiotici sono rappresentativi di classi o subclassi di antibiotici (“class representative”) e pertanto definibili “molecole prototipo”. Le molecole prototipo, sono utilizzate per valutare la sensibilità dell’isolato anche nei confronti delle molecole rappresentate. La composizione di panel che comprendano almeno tali “molecole prototipo” consente di saggiare, con un numero ragionevole di test in vitro per isolato batterico, un range di classi e subclassi di molecole adeguato allo scopo del servizio diagnostico, ed in funzione della terapia” (fonte: CRAB Centro Nazionale di Referenza per l’Antibioticoresistenza-2024).

Esempi di alcune molecole prototipo e relative molecole presentate:

Benzilpenicillina --> Ampicillina

Ampicillina --> Amoxicillina, Cefalosporine di I generazione

Rifampicina --> Rifaximina

Cefazolina/Cefalotina --> Cefalosporine di I generazione

Ceftiofur/Cefotaxime --> Cefoperazone, Cefovecina

RESISTENZA INTRINSECA: Alcuni batteri sono caratterizzati da una naturale resistenza nei confronti di determinati principi attivi (ad esempio non hanno i target molecolari a cui si devono legare gli antibiotici per entrare in funzione ma esistono diversi processi anche funzionali che portano alla medesima caratteristica). Conoscere queste resistenze naturali permette di evitare determinati principi attivi che risulterebbero comunque inefficaci per un determinato batterio e ci permette anche di spiegare perché alcuni antibiotici non vengono testati in determinati casi.

Questo tipo di resistenza, distinta dalla resistenza acquisita che appunto viene acquisita in un secondo momento, e non è originaria del batterio, è chiamata resistenza intrinseca.

Ecco alcuni importanti esempi per alcuni comuni batteri di interesse clinico:

Enterococcus spp. presenta resistenza intrinseca a: cefalosporine, clindamicina, sulfamidici

Proteus spp. presenta resistenza intrinseca a: colistina, tetracicline, nitrofurantoina

Pseudomonas spp presenta resistenza intrinseca a: amoxicillina/acido clavulanico, cloramfenicolo, sulfamidici

Il più recente Piano nazionale di contrasto dell’antimicrobico-resistenza (PNCAR) valido per gli anni 2022-2025 ha l’obiettivo di fornire le indicazioni operative per affrontare questa emergenza indicando le strategie per un contrasto del fenomeno a livello locale, regionale e nazionale, coerenti con gli obiettivi dei piani di azione dell’OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) e dell’Unione Europea. La strategia di contrasto all’antibiotico resistenza si basa su 4 principali linee orizzontali:

• Formazione
• Informazione, comunicazione e trasparenza
• Ricerca e innovazione
• Cooperazione nazionale/internazionale

In questo contesto si inserisce il Regolamento (UE) 2024/1973 che si applicherà dall’8 agosto 2026. Il provvedimento elenca i casi di impiego condizionato degli antimicrobici in deroga (cd. "a cascata") e richiede l’esecuzione di antibiogrammi prima del trattamento (*).

Questo porta ad utilizzare i farmaci di ultima scelta (destinati al trattamento di infezioni umane) solo in caso di reale ed estrema necessità, portando un giovamento sia alla salute pubblica che al paziente veterinario che riceve così la terapia più semplice ed efficace disponibile. C’è comunque apertura sull'utilizzo anticipato del farmaco, in attesa dei risultati dei test, quando il medico veterinario lo ritiene opportuno per lo stato clinico del paziente. Per assicurare un impiego prudente degli antimicrobici, la scelta dell’antimicrobico dovrebbe essere adattata, se necessario, una volta disponibili i risultati di tali prove di identificazione e test di suscettibilità.

Fonte Bibliografica

*fonte ANMVI-2024

Report completo EMA 2018: https://bit.ly/30ZEuRi

Regolamento UE 2024/1973: https://eur-lex.europa.eu/legal-content/IT/TXT/HTML/?uri=OJ:L_202401973#d1e35-6-1

Breakpoints EUCAST: The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing. Breakpoint tables for interpretation of MICs and zone diameters, version 15.0, 2025. www.eucast.org 

Linee guida CRAB: Centro di Referenza Nazionale (CRN) per l’Antibioticoresistenza

National Reference Laboratory for Antimicrobial Resistance (Reg. (EC) 2004/882; Reg. (EU) 2017/625). https://www.izslt.it/crab/

Marta Medardo, Med. Vet.,  EBVS European Specialist in Veterinary Microbiology (Dipl. ECVM); Responsabile del Servizio di Microbiologia di MYLAV 

Walter Bertazzolo, Med. Vet. EBVS European Specialist in Veterinary Clinical Pathology (Dipl. ECVCP); Direttore Scientifico di MYLAV