Il rapporto proteine urinarie/creatinina urinaria (UPC) ed il peso specifico urinario (USG) rappresentano, insieme ai valori sierici di creatinina e urea, due cardini nella diagnosi di patologia renale.

Nel gatto un UPC borderline (0,2-0,4) o maggiore di 0,4 si può associare a prognosi peggiore negli animali con patologia renale e necessita di un trattamento specifico. Un USG persistentemente inferiore a 1.035 potrebbe indicare un quadro iniziale di patologia renale, anche in assenza di incremento dei valori di creatinina e urea sieriche.

Esame istologico in un gatto con severa proteinuria: marcata e diffusa presenza di cast proteici all’interno dei tubuli prossimali. Colorazione PAS (60x) (per gentile concessione del Prof. Luca Aresu).

Trattandosi di misure utilizzate di routine nella diagnosi e nel monitoraggio delle malattie renali sia del cane che del gatto, vengono utilizzate dai veterinari per guidare le loro decisioni cliniche/terapeutiche, oltre che prognostiche. Una profonda conoscenza dei possibili fattori di variabilità di queste misure è pertanto molto importante, per evitare processi decisionali sbagliati.

Come già discusso in un nostro precedente blog, ogni misura di laboratorio può essere influenzata da diversi tipi di variabilità: pre-analitica (condizioni di campionamento e conservazione dei campioni), analitica (precisione del metodo utilizzato per la misura) e biologica (legate alle fluttuazioni giornalieri intra-individuali).

Due recenti studi pubblicati sul Journal of Veterinary Internal Medicine (Mortier et al 2023; 37: 1401-1408. Mortier et al, 2023; 37: 2261–2268) hanno valutato gli effetti preanalitici legati alla tipologia di prelievo delle urine (a domicilio VS cistocentesi) e la variabilità biologica intra-ed inter-individuale dell’UPC e dell’USG nel gatto.

Per molto tempo si è sostenuto che l’unica modalità di prelievo per valutare al meglio sia USG che UPC dovesse essere quello effettuato per cistocentesi, nel tentativo di ridurre al minimo le interferenze di un prelievo ottenuto per minzione spontanea. In realtà diversi studi nel cane e seppure in misura minore nel gatto, hanno dimostrato che il prelievo per minzione spontanea è perfettamente adeguato allo scopo e si correla con i valori ottenuti nei prelievi per cistocentesi in ambito ambulatoriale.

Il primo studio prospettico pubblicato da Mortier e collaboratori ha confrontato i valori di UPC e USG nei prelievi ottenuti su urine raccolte a domicilio dal proprietario per minzione spontanea con quelli ottenuti per cistocentesi in ambulatorio.

Valutazione di UPC e IRIS substage.

Lo studio ha dimostrato che i valori di UPC (Normali < 0,2, Borderline 0,2-0,4, proteinurici > 0,4)   erano significativamente più alti nei campioni prelevati per cistocentesi rispetto a quelli prelevati a casa per minzione spontanea: la modalità di prelievo a domicilio (utilizzando contenitori in plastica, pellets non assorbenti o pellicole per alimenti), il tempo intercorso tra i due prelievi (tra 1  e 15 ore), così come la microematuria  (> 10 eritrociti/hpf), piuria (>5 leucociti/hpf)  e la positività all’esame batteriologico (> 1.000 cfu/mL -cistocentesi-, >10.000 cfu/mL -minzione spontanea) non influenzavano le differenze tra i due tipi di prelievo.

In particolare, nei prelievi effettuati per cistocentesi il 42% non era proteninurico, il 33 % border-line, e il 25% proteinurico. In quelli ottenuti per minzione spontanea quelli non proteinurici rappresentavano il 53% dei gatti, mentre la protenuria franca si osservava solo nel 14% dei soggetti. Inoltre, valutando i dati appaiati, il 28% dei gatti potrebbe venire inserito in sottocategorie di proteinuria più alte utilizzando campioni raccolti per cistocentesi e quindi determinare un differente approccio clinico.

Valutazione del peso specifico.

Anche per l’USG è stato possibile osservare significative differenze nei campioni prelevati a domicilio (mediana 1.047) rispetto a quelli ottenuti per cistocentesi (mediana 1.036). Nel 48% dei prelievi effettuati per cistocentesi l’USG era minore di 1.035 mentre nei prelievi a domicilio lo erano solo il 25%. Analizzando i dati appaiati, quasi il 20% dei gatti poteva avere un differente valutazione della capacità di concentrare le urine e quindi una possibile differente stadiazione clinica.

Come osservato per l’UPC, la modalità di prelievo a domicilio, il tempo intercorso tra i due prelievi, così come la microematuria e l’esame batteriologico non influenzavano le differenze tra i due tipi di prelievo.

Urocoltura ed esame sedimento

La cistocentesi rappresenta il gold standard (risultato positivo con cut-off >1000 cfu/ml) per l’esecuzione dell’urinocoltura: la   comparazione con urinocoltura ottenuta per minzione spontanea (risultato positivo con cut-off >10.000 cfu/ml) permette di definire che il prelievo per minzione spontanea ha una sensibilità prossima al 100% e una specificità del 54% nell’ indentificare batteruria in un determinato prelievo. Prendendo in considerazione i diversi metodi di prelievo a domicilio, un’urinocoltura falsamente positiva veniva ottenuta nel 55% dei casi raccolti con palline di plastica, nel 35% con film plastico e nel 29% con prelievo diretto nel contenitore plastico.

L’esame microscopico delle urine ottenute per cistocentesi mostrava microematura iatrogena in circa il 20% dei casi, e nel 3% dei gatti veniva osservata anche macroscopicamente nelle urine raccolte per cistocentesi ma non nelle urine raccolte per minzione spontanea.

Variazione analitica e biologica dell’UPC e USG nel gatto

Nel secondo studio di Mortier e collaboratori, si è voluto invece valutare l’effetto della variabilità analitica e biologica dell’UPC e dell’USG in un gruppo di 80 gatti sani. In questi pazienti le urine sono sempre state raccolte per centesi per diverse settimane consecutive.

La variabilità analitica è risultata essere molto bassa e clinicamente trascurabile sia per UPC che per USG.

Invece la variabilità intra- ed inter-individuale di queste due misure è risultata significativa: si è stabilito quindi il cosidetto “Reference Change Value” (RCV), ovvero quella variazione percentuale o assoluta critica, oltre la quale è possibile stabilire che una diminuzione o un aumento di una misura nel tempo sia clinicamente rilevante e non attribuibile alla somma delle diverse variabilità.

In sintesi per l’UPC solo un aumento >82% del valore basale può essere considerato un reale peggioramento della proteinuria (ad esempio se il valore iniziale fosse 0,2 un peggioramento reale necessiterebbe un nuovo UPC > 0,36).

Per l’USG solo riduzioni superiori al 37% del valore iniziale, sono riconducibili ad una effettiva perdita di capacità di concentrazione urinaria e non conseguenti ad una fluttuazione legata alla variabilità della misura (ad esempio, se ad un primo esame delle urine il gatto presentasse un USG di 1.060, solo con valori <1.038 si può affermare che il paziente possa avere  una effettiva perdita di funzione renale, escludendo tuttavia fattori extra-renali quali un cambiamento del regime dietetico, ad es. dieta umida VS secca).   

Conclusioni

Considerando la cistocentesi il gold-standard si può concludere che il prelievo per minzione spontanea a domicilio può essere una valida alternativa quando non necessita di urinocoltura.

Viste le differenze tra UPC e USG, si raccomanda di utilizzare la stessa tecnica di prelievo delle urine per monitore nel tempo la funzionalità renale del singolo paziente.

Sulla base di questi risultati potrebbe essere utile in futuro ottenere valori di riferimento diversi per UPC e USG per prelievi effettuati per minzione spontanea a domicilio e per cistocentesi in clinica.

Quando si monitorano nel tempo i valori di USG e UPC nei nostri pazienti felini, andrebbero prese in considerazioni le cause di variabilità di queste misure e il loro RCV necessario per assicurarsi che eventuali modifiche siano realmente causate da uno stato patologico e non da fluttuazioni giornaliere.

Carlo Poretti; Med. Vet; MS Ematologia di Laboratorio (SIMEL)

Marco Giraldi, PhD, Resident in patologia clinica di Mylav

Walter Bertazzolo, Med. Vet. EBVS European Specialist in Veterinary Clinical Pathology (Dipl. ECVCP); Direttore Scientifico di MYLAV