Il carcinoma squamoso del "planum nasale" (tartufo) del cane è un tumore localmente molto invasivo che origina dalla mucosa della narice (vestibolo), dalla cute cheratinizzata del tartufo o dall’epitelio della parte rostrale del setto nasale.

Vediamo di quali opzioni terapeutiche disponiamo con i nostri esperti in oncologia medica e chirurgica Laura Marconato e Paolo Buracco.

Per questa neoplasia, sono predisponenti la pigmentazione chiara e l’esposizione cronica ai raggi UV.

I cani colpiti sono più spesso anziani (7-13 anni), di sesso maschile e soprattutto di razza Labrador e Golden retriever (fino al 76% dei casi); più raramente si osserva anche in soggetti di altre razze (ad esempio collie, Pastore australiano, pastore delle Shetland, etc).

Nelle fasi iniziali si può notare un’erosione superficiale/ulcera che però non tende a guarire (lesione attinica/carcinoma in situ) o una tumefazione della regione del tartufo; negli stadi più avanzati si assiste spesso a epistassi e/o ad accessi di sternuti.

Il quadro clinico prevalente è di tipo erosivo (Figura A) ma può essere anche proliferativo. La gravità dei segni clinici non si correla al grado di differenziazione istologica.

Figura A. Aspetto macroscopico di un carcinoma squamoso del tartufo.

La diagnosi prevede, in soggetto in anestesia generale, la biopsia incisionale (chirurgica o con punch) e/o per via endoscopica; l’esame citologico da agoaspirato o per apposizione è spesso non diagnostico (per infiammazione, ulcerazione e batteri superficiali).

Successivamente alla diagnosi di istotipo, è essenziale una diagnostica per immagini avanzata (TC o RM) per stabilire il limite caudale della neoplasia; tale dato può essere utilmente integrato con i rilievi endoscopici (rinoscopia).

Le metastasi in prima presentazione sono molto rare e, se si verificano, sono a livello dei linfonodi regionali del collo (mandibolari e retrofaringei mediali).

Questi possono essere aspirati ed analizzati citologicamente, ma la loro rimozione dovrebbe limitarsi a quelli metastatici in quanto lo svuotamento linfatico del collo può esitare in edema facciale passivo che, aggiungendosi alle complicanze specifiche della planectomia, rende più probabile la deiscenza.

Se non si è eseguito un esame TC, è indicato l’esame radiografico del torace nelle tre classiche proiezioni, per lo più per escludere altre patologie concomitanti piuttosto che per accertare metastasi polmonari.

Il carcinoma squamoso del planumnasale del cane, infatti, non si accompagna a sviluppo di metastasi polmonari, se non forse tardivamente, alla comparsa cioè della recidiva.

L’esame ecografico dell’addome, per la stessa ragione, è opzionale, pur essendo consigliato soprattutto in animali anziani per escludere comorbidità.

La stadiazione TNM è quella presentata nella tabella che segue. 

Tabella TNM - Semplificata da "TNM classification of tumors in domestic animals", Owen LN, ed. Geneva: WHO, 1980.

Se non si opta per alcun trattamento, l’animale è in genere sottoposto ad eutanasia entro 2-5 mesi per l’impossibilità a gestire i segni clinici progressivamente più gravi.  

Il trattamento di scelta è chirurgico, ovvero la nosectomia (planectomia), eventualmente comprendendo anche la regione incisiva, ai limiti con i denti canini.

Il margine di escissione deve comprendere da un minimo di 1 cm a 2 cm e oltre di tessuto macroscopicamente sano. In uno studio è stato proposto un intervento meno invasivo, ma solo per carcinomi (da < 1 a 4 cm) localizzati esclusivamente a livello del setto nasale rostrale, escissi con un margine di 5 mm dopo rinotomia dorsolaterale.

Per la ricostruzione dell’area (con utilizzazione di un altro set chirurgico) sono impiegabili diverse procedure: guarigione per seconda intenzione con eventuale sutura a borsa di tabacco o “a 8” (con eventuale ancoraggio della sutura in fori praticati ad hoc nell’osso mascellare) per ridurre l’ampiezza della nuova apertura nasale, apposizione mucocutanea diretta, lembi locali diversi tra cui quello labiale bilaterale mucocutaneo di rotazione/avanzamento e apposizione mucomucosa (ricostruzione “cosmetica”) (Figura B).

Per le nosectomie parziali è possibile ricorrere a lembi avanzamento, di rotazionee al lip-to-nose.

Dopo l’escissione en bloc, il campione è inchiostrato sul piano di resezione (caudale e laterale) e avviato a esame istopatologico, con richiesta anche della valutazione dei margini di escissione; allo stesso modo, sono esaminati anche gli eventuali linfonodi rimossi.

Nel postoperatorio è molto importante il controllo del dolore; l’autotraumatismo è prevenuto mediante collare Elisabettiano.

Figura B. Esito di nosectomia "cosmetica".

Complicanze minori sono sternuti e perdita di secrezioni dal naso, soprattutto nelle prime fasi postoperatorie ma potenzialmente anche nel medio e lungo periodo (seppur meno frequenti). Le deiscenze minori sono in genere lasciate guarire per seconda intenzione.

Complicanze più importanti, che in genere richiedono invece revisione chirurgica (anche multipla), sono la deiscenza delle suture (50% in uno studio dopo ricostruzione cosmetica) e la stenosi delle aperture nasali (per contrazione progressiva dell’apertura creata chirurgicamente), più frequente dopo sutura a borsa di tabacco (cioè di mancata apposizione epitelio-epiteliale).

In generale, per ridurre la probabilità di stenosi e deiscenza sono necessarie: a) attenta apposizione mucocutanea (o mucomucosa) e b) assenza di tensione a livello delle suture (preferibile quindi rimuovere sia il planum nasale sia la regione incisiva, soprattutto se si intende operare una ricostruzione “cosmetica”).

Al contrario della specie felina, la radioterapia non rappresenta un’opzione curativa valida nel cane in quanto questo tumore appare radioresistente e la progressione è frequente. Anche l’escissione chirurgica meno aggressiva seguita da radioterapia adiuvante esita in recidiva in molti casi. L’irradiazione ritarda comunque la recidiva in caso di margini incompleti e, per i casi inoperabili, può estendere la sopravvivenza rispetto ai cani non trattati.

Riguardo l’elettrochemioterapia non vi sono dati in letteratura, ma si presume che l’effetto possa essere solo palliativo e transitorio.

Palliazione può anche ottenersi applicando laser CO2 e criochirurgia (sopravvivenza mediana riportata in uno studio di 260 giorni (24-665 giorni).

Chemioterapia - Non è indicata in regime adiuvante visti i risultati della corretta dose chirurgica e il basso tasso metastatico del tumore. Un potenziale ruolo palliativo può empiricamente attribuirsi alla chemioterapia metronomica e ai farmaci anticox2.

Resta da stabilire, infine, se toceranib, piccola molecola inibente che ha mostrato attività antitumorale contro carcinomi squamosi di altre sedi, possa offrire un beneficio anche in caso di carcinoma squamoso del planum nasale del cane.

Prognosi - Lo stato dei margini di escissione (infiltrati o non infiltrati) è fondamentale; questo implica che precocità di diagnosi e trattamento (l’attesa di oltre 8 settimane esporrebbe a una maggior probabilità di recidiva) e corretta dose chirurgica sono essenziali per il controllo delle recidive e, in ultimo, per la sopravvivenza (mediana di 1542 giorni in uno studio, con tasso metastatico complessivo [linfonodi e/o polmoni] dopo trattamento del 23%).

Le recidive (e non le metastasi) rappresentano in ultimo la causa dell’eutanasia del paziente, indipendentemente dal trattamento adottato.

Dopo terapia, l’eventuale recidiva compare in genere entro 6 mesi e non si correla con il grado di differenziazione istologica, indice mitotico, parametro T del TNM (la maggior parte sono comunque T3 e T4) e coinvolgimento linfonodale.

Considerazioni finali - Prima di procedere è opportuno presentare in modo adeguato al proprietario la necessità di una dose chirurgica adeguata tale da massimizzare la probabilità di margini “non infiltrati”.

Riguardo la tecnica ricostruttiva, è bene adottare quella in cui si è più esperti. Vanno inoltre discusse le possibili complicanze postchirurgiche, comprese le modificazioni estetiche e i potenziali disturbi funzionali (di respiro, sternuti ed eventuale epistassi), anche nel lungo periodo (in genere ben tollerate).

Letture consigliate

• Lascelles, B.D. et al. Squamous cell carcinoma of the nasal planum in 17 dogs. Vet Rec 147(17):473–476, 2000.
• Gallegos J, Schmiedt CW, McAnulty JF. Cosmetic rostral nasal reconstruction after nasal planum and premaxilla resection: technique and results in two dogs. Vet Surg 36(7):669-74, 2007.
• Thomson, M. Squamous cell carcinoma of the nasal planum in cats and dogs. Clin Tech Small Anim Pract 22(2):42–45, 2007.
• Ter Haar G, Hampel R. Combined Rostrolateral Rhinotomy for Removal of Rostral Nasal Septum Squamous Cell Carcinoma: Long-Term Outcome in 10 Dogs. Vet Surg 44(7):843-51, 2015.
• Chiti LE, Montinaro V, Lisi MLP, Asta AG, Marches S, Sommaruga P, Massari F. Lip-to-nose flap for nasal plane reconstruction in dogs: A cadaveric and in vivo feasibility study. Vet Surg 47(8):1101-1105, 2018.
• Ierace MK, Canfield MS, Peters-Kennedy J, Kane CW. Combined carbon dioxide laser and cryosurgical ablation of rostral nasal septum squamous cell carcinoma in 10 dogs. Vet Dermatol 29(5):431-e142, 2018.
• Dickerson VM, Grimes JA, Vetter CA, Colopy SA, Duval JM, Northrup NC, Schmiedt CW. Outcome following cosmetic rostral nasal reconstruction after planectomy in 26 dogs. Vet Surg 48(1):64-69, 2019.
• Culp WTN. Cancer of the nasal planum. In: Withrow & MacEwen’s Small Animal Clinical Oncology. Edited by Vail DM, Thamm DH and Liptak JM, Elsevier (St. Lois, Missouri), sixth edition 2020, pp. 492-4
• Zhang G, Langova V, Havlicek M. Nasal planum reconstruction after tumour resection using a lip-to-nose flap in a dog. J Small Anim Pract 61(10):648-652, 2020.
• Pavletic MM. Full-thickness labial flaps to reconstruct facial defects in four dogs. Vet Surg 50(6):1338-1349, 2021.
• Edgar MJ, Quina MT, Tano CA, Bloch CP. Outcome and complication rate of nasal planectomy reconstructed with direct mucocutaneous apposition. Can Vet J 63(4):386-390, 2022.
• Ayres SA and Liptak JM. Nasal planum tumors. In: Veterinary Surgical Oncology. Edited by Kudnig ST and Séguin B, Wiley Blackwell, second edition 2022, pp. 143-148.

Paolo Buracco, Med. Vet. EBVS European Specialist in Veterinary Surgery (Dipl. ECVS)

Laura Marconato, Med. Vet. EBVS European Specialist in Veterinary Internal Medicine - Oncology (Dipl. ECVIM-CA Oncology)