La disfunzione acuta del midollo spinale nel cane, ed in minor misura nel gatto, è riscontro comune nella pratica clinica veterinaria quotidiana. Le presentazioni cliniche variano dalla sola algia spinale alla paresi (deambulatoria o non deambulatoria) fino alla plegia (con presenza o in assenza della percezione del dolore profondo).

In questi casi il medico veterinario è chiamato a prendere decisioni cliniche, prognostiche e terapeutiche rapide incardinate su esame neurologico e diagnostica per immagini.

Dopo la localizzazione neuroanatomica clinica del segmento midollare patologico, la diagnostica per immagini permette, il più delle volte, la visualizzazione della patologia responsabile della mielopatia acuta. Al di là dei disordini puramente vertebrali (ad esempio discospondiliti / sublussazioni / fratture patologiche / fratture traumatiche) identificabili con la radiologia convenzionale, Tomografia Computerizzata (TC) e Risonanza Magnetica (RM) forniscono, nella maggior parte dei casi, elevato dettaglio per midollo spinale e spazio epidurale.

L'ampia diffusione della TC (ancora superiore alla RM in medicina veterinaria), la rapidità di esecuzione dell'esame e l'elevato dettaglio anatomico per tutte le componenti del rachide che essa fornisce in termini di risoluzione spaziale (superiore alla RM), fanno sì che questa metodica sia utilizzata spesso come primo approccio “in urgenza” nel paziente spinale acuto. In questo articolo cercheremo di spiegare quali sono le differenti informazioni diagnostiche che le due tecniche possono comportare.

Le patologie spinali acute (non scheletriche) più comuni nel cane e nel gatto comprendono le estrusioni discali Hansen tipo I con materiale disidratato/mineralizzato (maggiormente riscontrabili in razze canine condrodistrofiche e di piccola-media taglia), le estrusioni discali con materiale parzialmente idratato (HNPE - hydrated nucleus pulposus extrusion), le estrusioni discali contusive non compressive (ANNPE - acute non-compressive nucleus pulposus extrusion, note anche come “ernie ad alta velocità e basso volume”) e le mielopatie ischemiche. Per queste ultime tre patologie non sono segnalate particolari predisposizioni di razza o età. Sebbene tipica delle razze canine di piccola taglia, la patologia discale si riscontra con una certa frequenza anche i cani di razze e taglie medio-grandi e, meno frequentemente, anche nel gatto.

Meningomieliti e neoplasie intra-/extramidollari possono manifestarsi a volte con esordio acuto della sintomatologia ma risultano meno frequenti rispetto alle paratopie discali. Tra queste, le paratopie discali acute Hansen tipo I con materiale disidratato/mineralizzato sono nella maggior parte dei casi ben apprezzabili in TC grazie all'elevato contrasto naturale tra il materiale discale estruso endocanalare (iperattenuante rispetto ai tessuti molli), il tessuto adiposo epidurale (ipoattenuante rispetto ai tessuti molli) ed il midollo spinale (isoattenuante rispetto ai tessuti molli).

Qualora non sia indispensabile approfondire il grado di mielopatia contusiva/compressiva in RM in pazienti con status neurologico favorevole, le informazioni ottenute in TC sono sufficienti per un eventuale planning chirurgico finalizzato alla rimozione del materiale patologico epidurale (identificazione dello spazio intersomatico, lateralità, migrazione cranio-caudale del materiale erniario frammisto a componente emorragica rispetto allo spazio intervertebrale d'origine, valutazione di eventuali vertebre sovrannumerarie o mancanti o di transizione che possono falsare i reperi chirurgici).

Bisogna considerare, tuttavia, che tanto minore è il grado di degenerazione / disidratazione / mineralizzazione del materiale nucleare tanto meno apprezzabile e distinguibile esso risulterà in sede epidurale in una scansione TC in caso di estrusione.

Caso 1.  Beagle maschio, 4 anni – tetraparesi acuta e algia cervicale. Estrusione discale (Hansen tipo I) ventrolaterale destra in sede C2-3. Il materiale compressivo si disloca caudalmente sopravanzando la limitante craniale di C3 per 7 mm circa. Entità compressiva midollare: grave.

Caso 2. Bassotto Tedesco maschio, 5 anni – algia lombare acuta. Estrusione discale Hansen tipo I ventrolaterale destra in sede L3-4, di grado moderato-grave, con estesa distribuzione caudale del materiale erniario associato a componente emorragica epidurale. Minima distribuzione craniale del materiale erniario in sede ventrolaterale sinistra.

Cosa non possiamo evincere dalla TC in presenza di estrusione discale Hansen tipo I iperattenuante visibile: il danno parenchimale midollare secondario eventualmente associato alla paratopia discale (mielopatia contusiva-compressiva secondaria / mielomalacia). Tale informazione assume valore prognostico tanto più significativo quanto più grave è il grado di disfunzione clinica mostrata dal paziente spinale (ad esempio in caso di plegia con perdita della percezione del dolore profondo).

Caso 3. Cane meticcio maschio, 5 anni – paraplegia acuta (localizzazione neuroanatomica T3-L3) con perdita della percezione del dolore profondo. Estrusione discale Hansen tipo I con estesa distribuzione cranio-caudale del materiale erniario, associato a componente emorragica epidurale, a livello del segmento spinale T11-L1. Il materiale erniario (frecce azzurre) presenta distribuzione perimidollare circonferenziale con entità compressiva moderata ed appare ben distinguibile nelle immagini TC (ricostruzioni dorsale, trasversa e sagittale paramediana destra) rispetto al tessuto adiposo epidurale (ipoattenuante) ed al midollo spinale (isoattenuante). Si noti che le immagini TC non mostrano alcuna variazione di attenuazione del parenchima midollare. 

Caso 3. Il medesimo segmento spinale indagato in risonanza magnetica mostra, in scansione T2-pesata sagittale (ultima immagine della serie) grave, estesa iperintensità patologica intramidollare suggestiva di grave mielopatia contusiva-compressiva/mielomalacia.

Le estrusioni discali con materiale parzialmente idratato (HNPE) insorgono quando materiale del nucleo polposo sano, ben idratato e non degenerato, ernia all'interno del canale vertebrale vincendo la resistenza dell'annulus fibroso. Tali paratopie discali possono conseguire a brusche sollecitazioni del rachide (ad esempio durante il gioco) o insorgere spontaneamente in assenza di sovra-sollecitazioni meccaniche vertebrali. La consistenza del materiale erniario nelle HNPE risulta da gelatinosa a liquida con ampia componente idratata. Per questo motivo la sua attenuazione in TC tende ad omogenizzarsi con quella del midollo spinale risultando isoattenuante ad esso. Di conseguenza la risoluzione di contrasto tra midollo spinale e materiale erniario risulta insufficiente producendo nella maggior parte dei casi esami TC negativi.

In particolari condizioni, in studi TC acquisiti dopo somministrazione di mezzo di contrasto endovenoso iodato la flogosi perilesionale può determinare esile captazione di iodato peri-erniario che permette di distinguere la silhouette della paratopia discale ventralmente al midollo. Tuttavia, l'ottenimento di questo tipo di riscontro è strettamente subordinato all'ottimizzazione dei parametri di scansione per il rachide ed alle tempistiche di iniezione. In risonanza magnetica il pattern HNPE è ben evidente nelle sequenze T2-pesate grazie all'elevato contenuto di matrice idratata di cui è costituito il materiale erniario (originante da nucleo polposo sano, idratato).

Caso 4. Cane meticcio femmina di 6 anni con paraparesi deambulatoria acuta e localizzazione neuroanatomica T3-L3. Immagine RM T2-pesata sagittale del rachide toracolombare che mostra una paratopia discale acuta con pattern HNPE in sede T13-L1. Il materiale nucleare estruso appare iperintenso nelle scansioni T2-pesate (come il normale nucleo polposo) per la notevole componente di matrice idratata. 

Caso 5. Cane Pinscher femmina di 5 anni: tetraparesi deambulatoria acuta e localizzazione neuroanatomica C1-C5. Immagine RM T2-pesata sagittale del rachide cervicale: HNPE in sede C3-4 (freccia).

Caso 5. Scansione TC multislice del rachide cervicale acquisita dopo somministrazione di mezzo di contrasto endovenoso iodato – ricostruzione sagittale. La paratopia discale (frecce verdi) appare scarsamente distinguibile rispetto al midollo spinale a causa di attenuazione simile tra le due componenti (parenchima midollare e materiale nucleare idratato estruso). Esile ring periferico iperattenuante peridiscale/perimidollare agevola in parte la distinzione tra le due componenti (captazione di mezzo di contrasto da parte di meningi infiammate, vasi sanguigni perimidollari ventrali, flogosi perilesionale contribuiscono alla lieve evidenziazione dell'interlinea midollo-ernia). Tale reperto, tuttavia, è incostante e apprezzabile con scansioni TC ad elevata ottimizzazione parametrica.

Le estrusioni discali contusive non compressive (ANNPE) anche in gergo conosciute come ernie ad alta velocità e basso volume (high speed – low volume) insorgono, come le HNPE, quando materiale del nucleo polposo sano, idratato e non degenerato, ernia all'interno del canale vertebrale vincendo la resistenza dell'annulus fibroso. Tali paratopie discali, tipicamente conseguenti a brusche sollecitazioni del rachide (ad esempio durante il gioco), si caratterizzano per un impatto molto violento tra nucleo polposo erniato e midollo spinale tale per cui il nucleo impattante si dissipa, si polverizza all'interno del canale vertebrale non risultando in aggregato compressivo epidurale.

La TC risulta negativa in caso di ANNPE non mostrando alcuna compressione midollare né tantomeno segni di contusione parenchimale. In alcuni casi è possibile scorgere una riduzione dello spazio intersomatico da cui è originata la paratopia discale. In risonanza magnetica il pattern ANNPE è ben evidente nelle sequenze T2-pesate come iperintensità patologica focale intramidollare a margini sfumati, in corrispondenza dello spazio intersomatico d'origine. Tale reperto indica la contusione midollare secondaria alla paratopia discale ANNPE.

Caso 6. Cane meticcio maschio, 2 anni – tetraparesi acuta con lateralizzazione destra (localizzazione neuroanatomica C1-C5). TC del rachide cervicale (MPR sagittale - soft kernel in alto, hard kernel in basso). Non evidenti patologie compressive midollari iperattenuanti apprezzabili nei limiti del potere di risoluzione di contrasto della metodica. Non evidenti alterazioni d'attenuazione parenchimali intramidollari. Si noti la riduzione dello spazio intersomatico C3-C4.

Caso 6. Esame RM del rachide cervicale dello stesso paziente. ANNPE in sede C3-4 con contusione midollare focale laterale destra. Iperintensità patologica focale intramidollare laterale destra apprezzabile nelle sequenze T2-pesate in corrispondenza dello spazio intersomatico C3-4 (frecce gialle). Tale area patologica, riferibile a mielopatia contusiva focale, appare isointensa nelle scansioni T1-pesate in assenza di accentuazione di segnale dopo somministrazione endovenosa di mezzo di contrasto paramagnetico. Non evidente deformazione anatomica del profilo midollare. Si noti che il nucleo polposo del disco intersomatico corrispondente (freccia bianca) appare lievemente ridotto di volume nelle scansioni T2-pesate (la restante parte è stata espulsa con violenza, impattando il midollo spinale). Non evidenti patologie compressive midollari.

La mielopatia ischemica deriva da embolizzazione (da parte di fibro-cartilagine di presunta origine discale, trombi, emboli batterici parassitari o neoplastici) di uno o più vasi arteriosi o venosi che irrorano il midollo spinale. Il danno ischemico, che generalmente interessa un emilato del segmento midollare patologico, non si accompagna ad alterazione strutturale parenchimale e, come tale, risulta non apprezzabile in TC. L'alterazione ischemica del parenchima risulta invece ben apprezzabile in RM nelle sequenze T2-pesate come area patologica segmentale iperintensa rispetto al parenchima midollare sano. La risoluzione di contrasto della risonanza magnetica per le modificazioni intraparenchimali del sistema nervoso centrale supera di gran lunga quella della TC.

Caso 7. Esame RM del rachide cervicale di uno Yorkshire terrier maschio di 5 anni con emiparesi destra acuta. Mielopatia ischemica destra ad estensione C3-C4.

Riassumendo: le mielopatie acute nel cane e nel gatto possono conseguire ad un ampio spettro di patologie di origine degenerativa, vascolare, infiammatoria e, talvolta, anche neoplastica. Tra queste, le paratopie discali sono tra le più frequenti e comuni con prevalenza in soggetti appartenenti a razze canine Toy e condrodistrofiche. I gatti ne sono affetti più raramente. Nella routine quotidiana la TC - diretta e con mezzo di contrasto endovenoso - costituisce spesso la tecnica primaria d'indagine in pazienti con sospetta mielopatia compressiva acuta per velocità, praticità, dettaglio anatomico e minori costi rispetto alla risonanza magnetica.

Le estrusioni discali Hansen tipo I con materiale marcatamente degenerato/mineralizzato sono generalmente ben apprezzabili in TC. In pazienti spinali acuti (in assenza di anamnesi di trauma esterno e con esame radiografico del rachide negativo) sottoposti ad esame TC, l'assenza di patologie compressive midollari tomograficamente rilevabili riferibili ad estrusioni discali Hansen tipo I, pone il sospetto tra le patologie più comunemente riscontrabili, di:

- paratopie discali acute con pattern ANNPE o HNPE;

- estrusioni Hansen tipo I con materiale scarsamente degenerato/disidratato/mineralizzato;

- mielopatie ischemiche.

Queste considerazioni, in abbinamento ai reperti clinico-anamnestici e all'esame neurologico, possono supportare il medico veterinario nel prosieguo dell'iter clinico-diagnostico (approfondimento RM, fisioterapia, terapia medica, esame del liquido cefalorachidiano ecc.).

Si ringraziano per le immagini TC ed RM contenute in questo articolo: Dott. Alfio Martello, Dott.ssa Viviana Silvi, Dott.ssa Gloria Grieco, Dott. Gaudenzio Massa.

Mario Ricciardi, Med. Vet., MS

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