Quale tecnica bioptica scegliere in corso di patologie dell’apparato gastroenterico? Questa è una frequente domanda che apre un interessante argomento di discussione, ma una risposta semplice ed univoca non esiste. Pertanto è necessario contestualizzare le considerazioni in base alla sede anatomica ed al sospetto clinico prevalente.

In presenza di una gastropatia, la scelta della tecnica di campionamento si basa sulla diagnostica indiretta. L’esame ecografico permette di definire se la lesione è di natura focale o diffusa, se la stratigrafia parietale è mantenuta o alterata e, soprattutto, se la lesione coinvolge il comparto mucosale o piuttosto lo strato muscolare o sierosale della parete gastrica.

In quest’ultimo caso la biopsia endoscopica non è utile, in quanto la profondità del campionamento non arriva alle porzioni profonde e più esterne della parete stessa. Un esempio di tale situazione sono le neoplasie dello strato muscolare (es. leiomiomi/leiomiosarcomi) che inducono sintomi per la loro azione compressiva ed ostruttiva, ma senza coinvolgere la mucosa. In questi soggetti è consigliabile un approccio laparatomico/laparoscopico, così da campionare la parete a pieno spessore.

In presenza di neoformazioni a sede mucosale ed a crescita o espansione endoluminale, la biopsia endoscopica è la scelta ottimale, sia per la minor invasività che per il minor rischio procedurale rispetto a quella chirurgica.  Inoltre, tramite il prelievo endoscopico, si possono esaminare e poi campionare  aree diverse della neoplasia, riducendo il rischio di avere un risultato non diagnostico, come può accadere biopsando solo un’area necrotica o infiammatoria nell’ambito del tessuto neoformato.

Il prelievo endoscopico è quindi la scelta ottimale in corso, ad esempio, di: carcinoma gastrico, linfoma, plasmocitoma, GIST (Gastro-Intestinal Stromal Tumor), etc. Questa considerazione è valida sia per il cane che per il gatto. Anche in presenza di ulcerazione gastrica, il prelievo endoscopico è la scelta ottimale, sia per discriminare tra una ulcerazione benigna ed una maligna, sia per campionare le restanti porzioni gastriche ed enteriche.

In presenza di patologie infiammatorie, l’esame endoscopico è sempre la prima scelta per le ragioni sopramenzionate: bassa invasività, possibilità di campionamento diffuso in tutte le porzioni gastriche e possibilità di estendere i campionamenti anche a livello enterico. 

Figura 1. Ulcera gastrica, corretto campionamento endoscopico dalla porzione marginale dell’ulcera

In presenza di una patologia enterica, la scelta della metodica di prelievo va correlata al quadro clinico, ai risultati di diagnostica indiretta ed alle analisi di laboratorio; esistono inoltre differenze di specie tra cane e gatto. Può essere quindi utile categorizzare i pazienti in gruppi diversi.

Nel cane con enteropatia infiammatoria che non ha  lesioni focali  (ispessimenti, neoformazioni o aree con perdita di stratigrafia) e che ha fatto un corretto iter diagnostico (comprensivo di analisi complete e trial clinici/dietetici adeguati), la biopsia va eseguita per via endoscopica. Questo permette un campionamento in tutti i distretti raggiungibili (stomaco, duodeno, ileo e colon) tramite una procedura rapida e poco invasiva. Va però sottolineata la necessità di eseguire dei campionamenti di buona qualità ed in numero sufficiente. A questo proposito, la bibliografia esistente in medicina veterinaria, riporta che circa un terzo delle biopsie che vengono processate dai laboratori di istopatologia, sono del tutto inadeguate e più della metà sono di qualità appena sufficiente. Inoltre molti operatori non campionano abitualmente l’ileo, sopratutto per la difficoltà procedurale nel raggiungerlo.

In presenza di linfangectasia, sospettata su base ecografica o clinica, alcuni referenze (un po' datate) consigliano il campionamento di tipo chirurgico a pieno spessore, primariamente per la possibilità di rilevare i lipogranulomi  sulla sierosa che sfuggono all’esame endoscopico.  Il prelievo bioptico chirurgico è però una metodica rischiosa da eseguire in questa situazione, in quanto i pazienti con linfangcetasia sono spesso ipoalbuminemici e con versamento addominale; questa condizione potrebbe ostacolare la guarigione del sito bioptico ed agevolare l’insorgenza di complicazioni tromboemboliche. Inoltre, in seguito ad un approccio chirurgico, la terapia steroidea (spesso necessaria e salvavita in questi pazienti) deve essere necessariamente ritardata per non rendere ulteriormente rischioso il periodo post operatorio.

Anche nel gatto  con enteropatia infiammatoria, la metodica di prelievo endoscopico è la prima scelta. Quando è forte il sospetto clinico ed ecografico di triadite, la biopsia chirurgica/laparoscopica potrebbe essere preferibile a quella  endoscopica, non tanto  per il distretto enterico, quanto per la possibilità di campionare anche tessuto epatico e pancreatico. Inoltre, (ma questo vale anche per il cane) ogni qual volta ci sia un’area focalmente alterata, la biopsia endoscopica non ne può garantire il raggiungimento e quindi è preferibile  la via chirurgica/laparoscopica.

Esempi di tale situazione sono le neoplasie stenosanti, le enteriti murali da FIP e le neoplasie a carico della muscolare. Inoltre ogni qual volta ci sia un sospetto ecografico di lesione a carico del digiuno, la via chirurgica/laparascopica va preferita perché tale distretto non è raggiungibile (se non in minima parte nei cani di taglia piccola e nei gatti) attraverso l'endoscopia.

Figura 2. Prelievo bioptico di dimensioni adeguate e correttamente posizionato su cartina da istologia  con il lato sub-mucosale del prelievo appoggiato sulla cartina

Una patologia in cui la scelta della metodica di campionamento è ancora un argomento irrisolto è il linfoma enterico nel cane. Ovviamente sono esclusi dalla discussione i linfomi che creano ispessimenti focali o alterazioni della stratigrafia localizzate, che sono certamente un target ideale del prelievo chirurgico/laparoscopico.

Nel cane il linfoma intestinale è di alto grado ed è una patologia rara, con una presentazione clinica aggressiva, ma con alterazioni di laboratorio e di diagnostica indiretta del tutto sovrapponibili a quelle delle enteropatie infiammatorie. Per queste ragioni spesso i pazienti che seguono un iter diagnostico per  diarrea cronica arrivano ad eseguire un prelievo bioptico endoscopico. In molti casi questo prelievo è adeguato a raggiungere la diagnosi di linfoma, perché le alterazioni strutturali e morfologiche della mucosa enterica sono eclatanti. Può però accadere che il prelievo non sia diagnostico per la diagnosi di linfoma, ma individui un processo flogistico. Questo risultato può complicare molto la gestione del veterinario curante perché purtroppo i linfomi non rispondono, o rispondono per breve tempo, alla terapia medica e quindi il falso negativo diagnostico viene facilmente interpretato come un errore dai proprietari. Questa difficoltà diagnostica ha diverse possibili spiegazioni, che non sarebbe corretto limitare ad un errore del patologo. Infatti  la diagnosi di linfoma è notoriamente molto complessa, anche per il più qualificato degli istopatologi.

Una possibile  spiegazione deriva dal tipo di campionamento: in campioni piccoli come quelli endoscopici, discriminare tra un infiltrato neoplastico ed uno reattivo non è né semplice né banale, quindi  molti patologi, nelle biopsie morfologicamente non eclatanti, tendono ad emettere la diagnosi più probabile e conservativa, ovvero quella di enteropatia infiammatoria. Inoltre il linfoma è una patologia che manifesta gradi diversi di infiltrazione a seconda della fase in cui viene campionata la parete intestinale, per cui può essere presente a macchia di leopardo lungo il tratto gastro-enterico: nelle fasi precoci l’infiltrazione di cellule neoplastiche può non essere evidenziata quindi con certezza. La domanda che non ha ad oggi una risposta certa, è se nei pazienti con una diagnosi falsamente negativa di linfoma, una biopsia a pieno spessore avrebbe portato viceversa ad una diagnosi corretta. Non esiste una bibliografia a sostegno di questa tesi, seppur sia oggettivo che una biopsia chirurgica (eseguita correttamente), consegni al patologo un materiale qualitativamente migliore sia per le dimensioni che per l’assenza di artefatti. Detto questo, in un recente studio riguardo alla difficoltà nel differenziare queste due patologie, gli autori non si soffermano particolarmente sulla tecnica di prelievo, ma consigliano di procedere all’esecuzione di un esame immunoistochimico e poi, nei casi ancora dubbi, di uno studio di clonalità linfoide (PARR). Questo iter procedurale è ad oggi considerato il "gold standard" per discriminare tra queste due patologie (linfoma VS enteropatia infiammatoria).  

Una ulteriore categoria di pazienti in cui il tipo di prelievo è oggetto di frequenti dubbi e discussioni, è il gatto con sospetto linfoma a basso grado. Questa neoplasia è fortemente sovrapponibile all’enteropatia infiammatoria cronica felina e, a differenza del linfoma nel cane, i segni clinici sono per lungo tempo lievi ed aspecifici e rispondono alla terapia medica con steroidi in maniera simile alla forma infiammatoria, per settimane ed anche mesi. Quando il clinico deve decidere come eseguire il campionamento bioptico dovrebbe tenere conto dei tre seguenti fattori: segnalamento del paziente, invasività della procedura ed informazioni ottenibili.

Il linfoma low grade colpisce principalmente soggetti anziani, in cui l’anestesia e la laparatomia potrebbero essere più complesse sia da proporre al proprietario che da gestire per il veterinario. La biopsia endoscopica è meno invasiva e costosa della biopsia chirurgica e permette l’esplorazione ed il campionamento da quasi tutti i distretti dell’apparato gastro-enterico (stomaco, duodeno, ileo e colon), eseguendo inoltre prelievi multipli. La biopsia chirurgica è più invasiva e costosa, permette il campionamento di una o al limite due aeree enteriche che vengono scelte su base casuale, essendo la sierosa enterica di questi pazienti normale. Il prelievo chirurgico permette però il campionamento anche di altri organi intraddominali e dei linfonodi mesenterici; seppur il loro coinvolgimento in corso di linfoma low grade non sia frequente, anche in presenza di linfoadenomegalia. Inoltre il linfoma low grade è una patologia che inizia dallo strato mucosale e che può rimanere confinata in questa porzione per tutta la durata della patologia. L’esame istologico è difficile da interpretare perché le cellule neoplastiche non sono morfologicamente differenziabili da quelle reattive ed infiammatorie, si tratta infatti sempre di piccoli linfociti maturi. Per questo motivo la modalità con cui si ottiene il prelievo non è così sostanziale nella diagnosi di linfoma; infatti con qualsivoglia metodo si ottenga il tessuto bioptico, la vera difficoltà sta nel distinguere con certezza un infiltrato linfocitario neoplastico da uno reattivo.

A questo scopo vengono utilizzati, in tutti i casi dubbi, l’immunoistochimica e soprattutto la PARR, per identificare una popolazione linfocitaria clonale e quindi presumibilmente neoplastica. 

Quindi inserendo tutte le precedenti informazioni nel ragionamento diagnostico, si considera la biopsia endoscopica la prima opzione diagnostica in corso di sospetto clinico tra un linfoma low grade ed una enteropatia cronica, sapendo ed informando il proprietario che la sola biopsia istologica potrebbe non essere sufficiente ad arrivare alla diagnosi definitiva e che potrebbero essere necessarie l’immunoistochimica e la PARR.

Figura 3. Biopsia endoscopica di duodeno di gatto. Prelievo di buona qualità in quanto composto da numero adeguato di villi integri fino alla muscolaris mucosae  

Enrico Bottero, Med. Vet. Consulente di MYLAV in Gastroenterologia.

Walter Bertazzolo, Med. Vet. EBVS European Specialist in Veterinary Clinical Pathology (Dipl. ECVCP); Direttore Scientifico di MYLAV.