L’approccio diagnostico alle patologie del fegato è complesso e multimodale; i segni clinici sono spesso aspecifici e pertanto il primo passo che indirizza il clinico verso la malattia epatica è costituito dagli esami di laboratorio. Il secondo step è generalmente l’imaging del fegato che consente di identificare la presenza, la morfologia e la distribuzione di eventuali lesioni epatiche.

Purtroppo l’ecografia non ha una accuratezza sufficiente a poter identificare specifiche malattie epatiche. Tecnologie più sofisticate come la TC o la RM in ugual modo sono risultate molto sensibili ma altrettanto poco specifiche.

Ecco quindi un terzo livello diagnostico che richiede necessariamente il ricorso alla biopsia epatica: possiamo distinguere la biopsia ad ago sottile per l’esame citopatologico e la biopsia istologica (tru-cut, cuneiforme o laparoscopica).

La biopsia istologica è sempre necessaria in quanto superiore a quella citologica in termini di accuratezza diagnostica?

La citologia epatica può essere in alcuni casi sufficiente per una diagnosi definitiva?

Diversi studi negli ultimi vent’anni hanno confrontato i risultati di citologia ed istologia epatica, talora con risultati discordanti.

Uno dei principali problemi è legato al fatto che alcuni di questi lavori sono retrospettivi e non hanno potuto quindi essere standardizzati rigorosamente. Un altro aspetto negativo è rappresentato dai numerosi bias che affliggono questi studi, quali ad esempio i criteri di inclusione, la tipologia di lesione esaminata, la mancanza di informazioni dalla diagnostica per immagini e così via.

Da un punto di vista strettamente morfologico, in citologia possiamo riconoscere almeno sette categorie diagnostiche possibili, alcune delle quali molto specifiche ma altre invece più generiche ed il cui significato varia a seconda della tipologia di lesione di provenienza:

1) Cellularità epatica normale

2) Processi “degenerativi”(degenerazione idropica/vacuolare, glicogenosi, lipidosi, amiloidosi)

3) Iperplasia/adenoma

4) Presenza di pigmenti (emosiderina, lipofuscina, bile, rame)

5) Infiammazione e/o fibrosi

6) Neoplasia (primaria o metastatica)

7) Ematopoiesi extramidollare

Alcune lesioni possono essere presenti contemporaneamente nei quadri più complessi o in cui spesso un’alterazione si accompagna ad un altra: ad esempio le alterazioni citoplasmatiche “vacuolari” accompagnano frequentemente processi infiammatori e neoplastici; l’ematopoiesi può associarsi ad alcune neoplasie (es. epatocarcinoma ed angiosarcoma).

Figura 1. Epatociti con "epatopatia vacuolare": questo è un termine generico che non rappresenta una diagnosi eziologica ma indica solo una risposta ridondante degli epatociti a numerosi insulti primari, con un conseguente accumulo di acqua, glicogeno e/o lipidi nel citoplasma.

La complessità architetturale del fegato costituisce un importante fattore limitante la citologia, spesso insormontabile senza l’ausilio della biopsia istologica.

Osservare ad esempio cellule infiammatorie in un campione citologico epatico ci può confermare la presenza di una flogosi, ma non ci permette di capire quali distretti micro-anatomici del fegato siano realmente coinvolti. Inoltre spesso al patologo vengono omesse informazioni cliniche, di laboratorio e di diagnostica per immagini che potrebbero essere di notevole aiuto per l’inquadramento di un processo patologico.

Partendo proprio dalle informazioni della diagnostica per immagini possiamo suddividere le alterazioni epatiche in due grandi sottogruppi:

Lesioni diffuse: queste possono essere caratterizzate citologicamente da processi degenerativi citoplasmatici (degenerazione vacuolare, glicogenosi, lipidosi, lipofuscinosi) piuttosto comuni ma altrettanto poco specifici in quanto l’epatocita risponde in modo “ridondante” a diversi insulti primari (infiammatori, neoplastici, ipossici, vascolari, ecc.).

Una delle poche anomalie citoplasmatiche piuttosto specifiche è l’accumulo di lipidi (es. lipidosi felina), mentre in relazione all’accumulo di sostanze extra-cellulari, ricordiamo l’amiloidosi che può essere riconosciuta facilmente nella maggior parte dei casi con la sola citologia.

Vari tipi di infiammazione sono individuabili con l’esame citologico ma, come già sottolineato sopra, non è possibile capirne distribuzione senza istologia.

In alcune specifiche e rare forme di infezione invece l’esame citologico consente una diagnosi certa e veloce, come ad esempio in caso di leishmaniosi, di forme settiche, di toxoplasmosi e micobatteriosi.

Le alterazioni fibrotiche possono venir rilevate in citologia, ma anche in questo caso, per valutare gravità e distribuzione del processo, è necessaria la biopsia istologica. Le neoplasie diffuse nel parenchima epatico più comuni e più indagate sono senza dubbio il linfoma ed il mastocitoma e in questi casi l’esame citologico ha una elevata accuratezza diagnostica.

Figura 2. Quadro infiammatorio neutrofilico. L'esame citologico purtroppo non permette di stabilire con esattezza il grado e la distribuzione della flogosi.

Lesioni focali: la maggior parte delle lesioni focali sono riconducibili ad iperplasia nodulare e neoplasie.

Un recente studio ha analizzato l’utilità dell’esame citologico in queste situazioni, ottenendo valori di sensibilità e  specificità relativamente bassi (rispettivamente 60 e 68%). Ma se andiamo a vedere il dettaglio l’esame citologico ha correttamente identificato 111 neoplasie su 185 (veri positivi) e 24 su 35 lesioni benigne (veri negativi).

In conclusione quindi l’esame citologico ha mostrato un buon Valore Predittivo Positivo (91%) ma un basso Valore Predittivo Negativo (24,5%).

Possiamo quindi riassumere i contenuti del Blog in queste due immagini successive, che riassumono le situazioni cliniche in cui l’esame citologico può realmente essere utile e quelle in cui non può esserlo.

Figura 3. Indicazioni generali per la citologia e la biopsia istologica epatica.

 Tabella 1. Sommario delle condizioni in cui la citologia può essere utile e in quelle in cui le potenzialità diagnostiche sono scarse o nulle.

Bibilografia

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Francesco Carrani, Med. Vet., Esperto in Citologia di Mylav

Walter Bertazzolo, Med. Vet. EBVS European Specialist in Veterinary Clinical Pathology (Dipl. ECVCP); Direttore Scientifico di MYLAV