Un recente studio pubblicato sul Journal of Veterinary Internal Medicine ha indagato il valore predittivo della concentrazione di bilirubina sierica per diagnosticare le ostruzioni delle vie biliari nel gatto.

La bilirubina totale è un prodotto di degradazione del gruppo Eme contenuto all’interno prevalentemente degli eritrociti sotto forma di emoglobina, e in minor misura in diverse emoproteine (es. citocromi, perossidasi, mioglobina etc). Questo parametro biochimico viene utilizzato come marker di funzionalità epatica, di patologia colestatica e come supporto a una diagnosi di anemia emolitica.

Con iperbilirubinemia si intende un aumento di bilirubina totale sierica, mentre con bilirubinuria si fa riferimento alla sua concentrazione nelle urine: la bilirubinuria può precedere l'aumento della bilirubinemia; una piccola frazione di bilirubina (1+ del pad del dipstick) nelle urine del cane, soprattutto maschio intero e con peso specifico elevato, è considerato un reperto fisiologico, mentre nel gatto è sempre da considerarsi patologico salvo in corso di interferenze analitiche (es. come conseguenza di pigmenturia).

Le cause di iperbilirubinemia si possono riassumere in:

• Pre-epatiche: aumentata produzione di bilirubina in seguito ad aumentata distruzione degli eritrociti in corso di processi emolitici;
• Epatiche: ridotta captazione e coniugazione della bilirubina in seguito a disfunzione/ insufficienza epatica;
• Post-epatiche: ridotta escrezione di bilirubina da parte del fegato in corso di colestasi ostruttiva o funzionale, quest’ultima causata da fenomeni settici o flogistici gravi.

Rispetto alla specie canina, nel gatto non è infrequente riscontrare ittero durante la visita clinica. A volte però, può essere complesso risalire alla causa sottostante questa alterazione, anche combinando dati clinici, clinico-patologici e di diagnostica per immagini a disposizione.

Lo studio di Salord Torres et al. (2024) pubblicato sul Journal of Veterinary Internal Medicine, mediante una raccolta dati retrospettiva e multicentrica, ha lo scopo di indagare se la severità della bilirubinemia nella specie felina possa essere correlata a particolari processi patologici e alla probabilità di avere una patologia ostruttiva biliare, che possa quindi potenzialmente necessitare di un approccio chirurgico di emergenza.

Quest’ultima viene solitamente accertata mediante ecografia addominale; quindi, lo scopo di indagare l’utilizzo di un biomarker per valutare il rischio di questa patologia è quello principalmente di fornire a colleghi che lavorano in realtà più piccole uno strumento diagnostico per valutare il potenziale stato di emergenza e riferire quindi il paziente per un ricovero, una diagnostica per immagini avanzata e potenzialmente per una chirurgia.

Nel presente lavoro, sono stati inclusi 216 gatti con iperbilirubinemia (valori superiori a 0.58 mg/dL) misurata con differenti analizzatori. I pazienti sono stati classificati sia per severità dell’iperbilirubinemia che in base alla patologia sottostante (ove possibile). I gradi di severità sono stati stabiliti dagli Autori riferendosi a quanto precedentemente proposto dalla British Small Animal Veterinary Association (BSAVA):

• Lieve (> 0.58-2.92 mg/dL), riscontrata nella maggior parte dei soggetti inclusi nello studio (68%);
• Moderata (> 2.92-5.85 mg/dL) presente nel 17.6%;
• Grave (> 5.85-11.70 mg/dL) presente nel 9.7%;
• Molto grave (> 11.70 mg/dL) presente nel 4.6%.

Le patologie sottostanti all’iperbilirubinemia sono state classificate e riportate in ordine crescente di gravità, come non classificabili (valore medio di bilirubina totale di 1.2 mg/dL); pre-epatiche (valore medio di 1.26 mg/dL); epatiche (valore medio di 2.4 mg/ dL); post-epatiche (valore medio di 3.92 mg/dL) – Figura 1. Per ogni categoria, è stata riportata la presenza o meno di ostruzione biliare indagata mediante ecografia addominale, benché non eseguita in tutti pazienti inclusi nello studio.

La causa più comune e severa di iperbilirubinemia è rappresentata dalle patologie a carico delle vie biliari (25.5%, con valore medio di 3.92 mg/dL), seguite dalle patologie del parenchima epatico (10.7%, con valore medio di 2.4 mg/dL) e dalla peritonite infettiva felina - FIP (8.3%, con valore medio di 1.44 mg/dL).

Nel 37% dei casi non è stato possibile attribuire una causa precisa, ma alcuni di loro risultavano politraumatizzati. È stata indagata la possibilità di stabilire dei cut-off per ogni singola categoria al fine di discriminarle, ma l’overlap tra i gruppi non lo ha reso possibile.

Una correlazione positiva è stata evidenziata tra il valore di bilirubina totale e l’ostruzione delle vie biliari, diagnosticata nel 7.9% dei casi con valore medio di 9.69 mg/dL, valore significativamente più alto rispetto ai pazienti privi di ostruzione – Figura 2.

A tutti i pazienti con patologia ostruttiva è stato proposto l’intervento chirurgico benché più del 70% lo abbia rifiutato, dimostrando in questo modo però la correlazione tra la gravità dell’ittero e la raccomandazione chirurgica.

L’età media dei pazienti con patologia biliare ostruttiva è di 10.1 anni, paragonabile solo ai pazienti che presentano masse a carico del sistema biliare.

Il cut-off ottimale per discriminare tra presenza e assenza di ostruzione biliare è stato identificato come ≥ 3.86 mg/dL (Sensibilità 94.1% e Specificità 82.4%).

Utilizzando le categorie suggerite da BSAVA, una iperbilirubinemia grave (cut-off ≥ 5.85 mg/dL) e molto grave (cut-off ≥ 11.7 mg/dL) mancherebbero di sensibilità nell’identificare una patologia ostruttiva, benché la specificità risulterebbe certamente superiore (meno falsi positivi ma a fronte di un numero elevato di falsi negativi).

I limiti di questo studio sono:

• La natura retrospettiva, l’assenza di follow up ed outcome chirurgico. Inoltre, l’aver annoverato pazienti che provengono unicamente da centri di referenza, potrebbe non rappresentare del tutto la reale distribuzione di queste patologie.
• La classificazione della patologia (epatica, pre-epatica, post-epatica) è stata eseguita a discrezione degli Autori in assenza di standardizzazione anche per la definizione di ostruzione biliare (prevalentemente mediante ecografia addominale ma non eseguita in tutti i pazienti); inoltre, per molti casi non è stato possibile attribuirvi con certezza una categoria.
• Non è noto se fossero presenti interferenti analitici (emolisi, lipemia) che possano aver sovrastimato il valore di bilirubina totale sierica.

In base ai risultati del presente studio, la gravità della bilirubinemia ha un ottimo potenziale nel discriminare gatti con o senza ostruzione biliare, e che quindi possano necessitare di un trattamento chirurgico di emergenza. Valori di bilirubina totale superiori a ≥3.86 mg/dL in pazienti anziani aumentano significativamente la probabilità di una patologia biliare ostruttiva.

Tratto da: Salord Torres X, Jeevaratnam K, Schofield I, et al. Diagnostic and predictive ability of hyperbilirubinemia severity in cats: A multicenter retrospective study. J Vet Intern Med. 2024;1‐8. doi:10.1111/ jvim.17005

Bibliografia:

• Harvey A, Tasker S. BSAVA Manual of Feline Practice: A Foundation Manual. British Small Animal Veterinary Association; 2013.
• Stockham L, Scott MA. Chapter 13: Liver Function. In: Stockham L, Scott MA. Fundamentals of Veterinary Clinical Pathology. Second Edition. Blackwell Publ. 2008.

Giulia Mangiagalli, Med. Vet. EBVS European Specialist in Veterinary Clinical Pathology (Dipl. ECVCP); Esperto in Patologia Clinica di MYLAV