COME QUANTIFICARE LA PROTEINURIA

Di Marco Giraldi, Med. Vet., Staff del laboratorio MYLAV

Cari colleghi, in questa seconda puntata relativa alla valutazione della proteinuria, dedicheremo un ampio spazio alla spiegazione di come dovrebbe essere quantificata mediante il rapporto PU/CU.

Il metodo migliore per la valutazione dell’escrezione quantitativa di un soluto qualsiasi nelle urine, sarebbe quello di quantificarla nelle 24 ore. Tuttavia questa procedura richiederebbe la raccolta di tutte le urine nell’arco della giornata, poco praticabile in medicina veterinaria. La misurazione del rapporto tra la quantità di proteine e quello della creatinina in un campione urinario random, è stato dimostrato essere correlato in maniera accettabile con la raccolta nelle 24 ore. Inoltre questo rapporto viene poco influenzato dal metodo di prelievo e dal momento della raccolta.

La misurazione del rapporto PU/CU nel paziente nefropatico permette di determinare la gravità della proteinuria. In accordo con le linee guida IRIS, cani con valori di PUCU >0.5 e gatti con PUCU >0.4 sono considerati proteinurici e necessitano di trattamento specifico mentre, per entrambe le specie, un PU/CU <0.2 è ritenuto fisiologico. Per valori di PU/CU compresi tra 0.2 e 0.5 nel cane e 0.2 e 0.4 nel gatto la proteinuria è classificata borderline: in questo caso è raccomandato un attento monitoraggio ed eventuali ulteriori approfondimenti diagnostici, poiché la proteinuria borderline può rappresentare la fase iniziale della proteinuria conclamata.

Il PU/CU correla con la gravità del danno renale sia glomerulare che tubulo-interstiziale. Solo nelle fasi terminali il PU/CU tende a ridursi nonostante la gravità della patologia, per la drammatica riduzione di glomeruli e tubuli funzionali dai quali le proteine possono essere perse nelle urine. Il PU/CU >2.0 è suggestivo di danno glomerulare e, nel cane, i valori più alti sono descritti nelle glomerulopatie da immunocomplessi (PU/CU medio di circa 9.0) e nella amiloidosi (PU/CU medio circa 7.0). Nel gatto, specie prevalentemente affetta dalla forma tubulo-interstiziale idiopatica, la proteinuria patologica non è frequente, di solito è di modesta entità, correla con la gravità della fibrosi interstiziale e tende a comparire nelle fasi più tardive della nefropatia.

L’entità della proteinuria fornisce anche informazioni prognostiche: nel cane con nefropatia cronica un PU/CU >1.0 è associato ad un rischio di crisi uremica 3 volte maggiore rispetto ai cani con PU/CU <1.0. Nel gatto nefropatico cronico, il rischio di decesso dei pazienti proteinurici (PU/CU >0.4) è 4 volte maggiore rispetto ai non proteinurici ed è circa 3 volte maggiore nei soggetti borderline.

È importante quantificare periodicamente la proteinuria nei pazienti nefropatici per due motivi principali. In primo luogo perché i metodi analitici di chimica liquida utilizzati per misurare le proteine totali urinarie (quali il rosso pirogallolo, blu coomassie e benzetonio cloruro) sono più accurati rispetto ai metodi semiquantitativi (dipstick e acido solfosalicilico), soprattutto nelle fasi inziali della proteinuria e in caso di peso specifico urinario ridotto. Inoltre, è fondamentale avere un valore basale con il quale confrontare i successivi PU/CU e poter valutare eventuali progressioni della proteinuria. Riguardo quest’ultimo aspetto, nel cane è stato proposto uno schema (riportato nella tabella sottostante) con il quale è possibile determinare se la variazione del PU/CU nel tempo sia l’esito dell’evoluzione della proteinuria o se sia da attribuirsi alla normale variabilità giornaliera, dato che anche nei pazienti stabili il PU/CU può oscillare. Visto che la variabilità giornaliera del PU/CU aumenta, in valore assoluto, all’aumentare della proteinuria, è stato proposto di utilizzare la media artimetica ottenuta da più campioni raccolti in giorni consecutivi, in modo da avere un valore più prossimo al reale. Ciò è necessario per PU/CU >6.0: in particolare, per PU/CU compresi tra 6.0 e 8.0 sono necessari 2 campioni, 3 campioni se tra 8.0 e 10.0, 4 campioni tra 10.0 e 12.0 e 5 campioni per PU/CU >12.0. Per evitare eccessive spese per il proprietario, è possibile determinare un unico PU/CU su pool di surnatante urinario, avendo cura di refrigerare o congelare i campioni di urina per evitare variazioni preanalitiche del campione. In parole povere si potrebbe raccogliere l'urina per alcuni giorni consecutivi e inviare un pool rappresentativo (prendendo ad esempio 1 ml di ciascun campione di urina) oppure inviare le diverse urine richiedendo di effettuare solo una singola misurazione su un pool.

Modificato da Nabity et al. 2007. J Vet Intern Med 21: 425-430.

Va sottolineato che questi dati riportati in tabella vennero ottenuti su una popolazione omogenea di cani con nefropatia familiare di razza stabile nel tempo, per cui non è scontato che possano essere applicabili anche a tutte le varie situazioni cliniche e nelle diverse razze canine o addiruttura nel gatto. 

Esistono altre variabili preanalitiche che possono incidere anche in modo significativo sul PU/CU e che possono rendere problematici diagnosi e monitoraggio della proteinuria:

- Le infiammazioni settiche o non settiche del tratto urinario e le urolitiasi determinano proteinuria post-renale (PU/CU >0.4 / 0.5) così come l’ematuria iatrogena, talvolta esito della cistocentesi, può aumentare il PU/CU. È necessario pertanto escludere il sedimento attivo nella valutazione della proteinuria renale. Va tuttavia considerato che questa influenza è significativa solo per sedimenti molto abbondanti.

- Il PU/CU ottenuto da urine di cani maschi interi e sani può essere costantemente borderline; la castrazione lo riduce nel range fisiologico (<0.2)

- Alcuni cani nefropatici proteinurici possono presentare PU/CU più alto se misurato da urine raccolte in ambiente clinico rispetto alle urine raccolte in ambiente domestico. In questi pazienti può essere utile mantenere la stessa procedura di raccolta delle urine per ridurre la variabilità preanalitica durante il monitoraggio della proteinuria. Sia nel cane che nel gatto il PU/CU non cambia se misurato su urine raccolte per cistocentesi o per minzione spontanea, fintanto che non vengono contaminate dal contatto con terreno o superfici.

- Utilizzando differenti metodi analitici, il PU/CU può differire fino a 0.1 - 0.2 punti: queste piccole oscillazioni possono essere importanti ai livelli borderline e di decisione clinica, in quanto possono far cambiare la stadiazione della gravità della proteinuria. È necessario tenere in considerazione questa variabile nel confrontare PU/CU dello stesso paziente ottenuti da laboratori diversi.

Nella prossima puntata vi parleremo invece della valutazione qualitativa della proteinuria mediante l’elettroforesi SDS su gel d’agarosio.

- Aresu L, Martini V, Benali SL, et al. European Veterinary Renal Pathology Service: A Survey Over a 7-Year Period (2008-2015). J Vet Intern Med. 2017;27(Suppl 1):S67–10.

- Bertieri M-B, Lapointe C, Conversy B, Gara-Boivin C. Effect of castration on the urinary protein-to-creatinine ratio of male dogs. Am J Vet Res. 2015;76(12):1085-1088.

- Chakrabarti S, Syme HM, Brown CA, Elliott J. Histomorphometry of feline chronic kidney disease and correlation with markers of renal dysfunction. Veterinary Pathology. 2013;50(1):147-155.

- Duffy ME, Specht A, Hill RC. Comparison between Urine Protein: Creatinine Ratios of Samples Obtained from Dogs in Home and Hospital Settings. J Vet Intern Med. 2015;29(4):1029-1035.

- Giraldi M, Rossi G, Bertazzolo W, et al. Evaluation of the analytical variability of urine protein-to-creatinine ratio in cats. Vet Clin Pathol. 2018;42:669–10.

 Jacob F, Polzin DJ, Osborne CA, et al. Evaluation of the association between initial proteinuria and morbidity rate or death in dogs with naturally occurring chronic renal failure. J Am Vet Med Assoc. 2005;226(3):393-400.

- Nabity MB, Boggess MM, Kashtan CE, Lees GE. Day-to-Day variation of the urine protein: creatinine ratio in female dogs with stable glomerular proteinuria caused by X-linked hereditary nephropathy. J Vet Intern Med. 2007;21(3):425-430.

- Rossi G, Giori L, Campagnola S, et al. Evaluation of factors that affect analytic variability of urine protein-to-creatinine ratio determination in dogs. Am J Vet Res. 2012;73(6):779-788.

- Rossi G, Bertazzolo W, Binnella M, et al. Measurement of proteinuria in dogs: analytic and diagnostic differences using 2 laboratory methods. Vet Clin Pathol. 2016;45(3):450-458. 

- Syme HM, Markwell PJ, Pfeiffer D, Elliott J. Survival of cats with naturally occurring chronic renal failure is related to severity of proteinuria. J Vet Intern Med. 2006;20(3):528-535.

- Vilhena HCR, Santos RR, Sargo TJ, et al. Urine protein-to-creatinine concentration ratio in samples collected by means of cystocentesis versus manual compression in cats. J Am Vet Med Assoc. 2015;246(8):862-867.