LA PROTEINURIA NEL PAZIENTE NEFROPATICO CRONICO

Marco Giraldi, Med. Vet., staff del laboratorio MYLAV

La proteinuria di origine renale è un’importante condizione patologica associata alla nefropatia cronica. È uno dei parametri cardine sui quali si basa la diagnosi e la stadiazione della nefropatia, sia nel cane che nel gatto, come raccomandato dalle linee guida della società internazionale IRIS, recentemente riassunte nel nostro blog dal Dott. Dondi.

(vedi http://www.mylav.net/blogc/view/219).

Perché è così importante valutare la proteinuria sia nell’iniziale approccio diagnostico dei soggetti nefropatici, sia durante il monitoraggio della patologia renale cronica?

In primo luogo, la proteinuria può essere il primo segno di danno renale, già nelle fasi precedenti all’iperazotemia. Ciò è particolarmente vero nei pazienti canini affetti da glomerulopatia, i quali presentano aumento del rapporto proteine urinarie / creatinina urinaria (PU/CU) oltre il valore di 0.5 nel 95% dei casi. Tutte le principali forme di glomerulopatia, quali l’amiloidosi renale, le glomerulopatie immunomediate associate a malattie infettive (per esempio la leishmaniosi), le glomerulopatie autoimmuni e le glomerulopatie su base genetica, hanno in comune la perdita di selettività della membrana glomerulare che si traduce nel passaggio nell’ultrafiltrato, e poi nelle urine, di una maggiore quantità di proteine e di proteine di maggior dimensioni (ovvero di peso molecolare superiore a quello dell’albumina), evento che definisce questo tipo di nefropatia come “proteino-disperdente”.

La proteinuria inoltre ha significato prognostico sia nel cane che nel gatto nefropatico? 

il rischio di sviluppare crisi uremiche è 3 volte maggiore nei pazienti canini con PU/CU superiore a 1.0 rispetto ai soggetti con PU/CU minore d 1.0. Anche nel gatto, la probabilità di andare incontro a morte per malattia renale è 4 volte maggiore nei pazienti proteinurici (PU/CU >0.4) rispetto ai non proteinurici (PU/CU <0.2) e l’aspettativa di vita supera di poco l’anno nei pazienti con proteinuria persistente.

Infine, la proteinuria è uno dei target del piano terapeutico dei pazienti nefropatici, trattatabile attraverso l’utilizzo di diete cosiddette “renali”, di inibitori del sistema renina-angiotensina-aldosterone e, se supportato dall’esame istologico, di immunosoppressori.

Come va indagata inizialmente?

Il primo test di screening utile a indagare la proteinuria, come noto, è il dipstick urinario mentre la misurazione del rapporto PU/CU permette una più accurata quantificazione della proteinuria. Utilizzando il disptick, è necessario ricordare che valori di +1 (corrispondente a circa 30 mg/dL di proteine) possono essere considerati normali se ottenuti in urine con peso specifico elevato. Si veda la tabella sottostante, tratta ed adattata dallo studio di Zatelli et al (AJVR 2010), come linea guida utile per stabilire quando è davvero necessario eseguire il PU/CU nel cane, in base ai valori di concentrazione urinaria.

Nel gatto purtroppo il dipstick è meno affidabile nella determinazione della proteinuria, per cui nei casi dubbi è sempre meglio affidarsi alla valutazione del rapporto PU/CU. E' inoltre importante fare attenzione ai falsi positivi ottenuti da urine venute in contatto con detergenti o con materiale fecale: questo è un evento che si può verificare quando le urine vengono raccolte da superfici precedentemente contaminate. 

L’interpretazione della proteinuria nel paziente nefropatico cronico, sia utilizzando il dipstick che il rapporto PU/CU, dovrebbe sempre essere associata ad un contestuale esame completo delle urine con valutazione del sedimento (ed eventuale urinocoltura). Ciò è necessario perché le infiammazioni e le infezioni urinarie, le nefrolitiasi e le neoplasie del tratto urinario sono considerate causa di proteinuria post-renale e possono esitare talvolta in un aumento significativo del rapporto PU/CU. Pertanto, solo se queste patologie delle vie urinarie vengono escluse con gli opportuni esami clinici e di laboratorio, la proteinuria acquista valore diagnostico e prognostico della nefropatia cronica.

Nella prossima puntata dedicata all’argomento vedremo quali sono gli aspetti utili ad interpretare correttamente il rapporto PU/CU nel paziente nefropatico cronico. A presto, rimanete collegati.

Marco Giraldi & Walter Bertazzolo

Bibliografia

- Aresu L, Martini V, Benali SL, et al. European Veterinary Renal Pathology Service: A Survey Over a 7-Year Period (2008-2015). J Vet Intern Med. 2017; 27(Suppl 1): S67–10.

- IRIS Canine GN Study Group Diagnosis Subgroup, Littman MP, Daminet S, Grauer GF, et al. Consensus Recommendations for the Diagnostic Investigation of Dogs with Suspected Glomerular Disease. J Vet Intern Med. 2013; 27:S19-S26.

- IRIS Canine GN Study Group Standard Therapy Subgroup, Brown S, Elliott J, Francey T, et al. Consensus Recommendations for Standard Therapy of Glomerular Disease in Dogs. J Vet Intern Med. 2013; 27:S27-S43.

- Jacob F, Polzin DJ, Osborne CA, et al. Evaluation of the association between initial proteinuria and morbidity rate or death in dogs with naturally occurring chronic renal failure. J Am Vet Med Assoc. 2005; 226:393-400.

- Lees GE, Brown SA, Elliott J, et al. Assessment and management of proteinuria in dogs and cats: 2004 ACVIM Forum Consensus Statement (small animal). J Vet Intern Med. 2005; 19:377-385.

- Lemberger SIK, Deeg CA, Hauck SM, et al. Comparison of urine protein profiles in cats without urinary tract disease and cats with idiopathic cystitis, bacterial urinary tract infection, or urolithiasis. Am J Vet Res. 2011: 1407-1415.

- Siska WD, Meyer DJ, Schultze AE, Brandoff C. Identification of contaminant interferences which cause positive urine reagent test strip reactions in a cage setting for the laboratory-housed nonhuman primate, Beagle dog, and Sprague-Dawley rat. Vet Clin Pathol. 2017;46:85-90.

- Syme HM, Markwell PJ, Pfeiffer D, et al. Survival of cats with naturally occurring chronic renal failure is related to severity of proteinuria. J Vet Intern Med 2006; 20: 528-535.

- Vientós-Plotts AI, Behrend EN, Welles EG, et al. Effect of blood contamination on results of dipstick evaluation and urine protein-to-urine creatinine ratio for urine samples from dogs and cats. Am J Vet Res. 2018; 79: 525-531.

- Zatelli A, Paltrinieri S, Nizi F, Roura X, Zini E. Evaluation of a urine dipstick test for confirmation or exclusion of proteinuria in dogs. Am J Vet Res. 2010; 71:235-240.