Ancora il mastocitoma?

Eh sì.

Di anno in anno, addirittura di mese in mese, emergono nuove evidenze che esigono una revisione dell’approccio clinico al mastocitoma, un argomento davvero complesso, non solo per lo staging, ma anche per la terapia, che inevitabilmente passa da quello che il patologo vede, descrive e richiede.

Da Esperto MyLAV, ricevo continuamente richieste di aiuto sulla gestione di cani con mastocitoma.

I dubbi più frequenti sono i seguenti: “Ho asportato un nodulo che è risultato essere un mastocitoma, è sufficiente la chirurgia?”; “Il patologo consiglia un pannello di immunoistochimica, ma il proprietario non può spendere. Posso rinunciare a qualcosa?”; “Devo fare chemioterapia?”; “Posso usare gli inibitori tirosin-chinasici?”.

Cerchiamo di fare chiarezza. 

Quali sono le evidenze oggi?

1. Il grado istologico è il fattore prognostico indipendente più importante, che detta staging e terapia. I mastocitomi di alto grado richiedono staging completo e terapia farmacologica.¹
2. La notizia migliore è ottenere una diagnosi di mastocitoma cutaneo di basso grado, asportato radicalmente, con linfonodo sentinella contestualmente escisso e di stadio da HN0 a HN2. In questo caso, la chirurgia è da considerarsi curativa e non sono necessari marcatori.
3. I mastocitomi sottocutanei, considerati a lungo come entità a sé stanti, tendenzialmente a comportamento biologico non aggressivo, vengono oggi gradati come i mastocitomi cutanei, seguendo i criteri di Kiupel, e sono spesso metastatici al linfonodo in prima presentazione.^2,3
4. I mastocitomi di basso grado asportati con margini esigui o incompleti che hanno Ag67 <54 non richiedono terapie locali adiuvanti, perché il rischio di recidiva è basso.⁴
5. La valutazione del linfonodo sentinella rappresenta lo step più importante dello staging. Il linfocentro che contiene il linfonodo sentinella deve essere identificato in fase pre-chirurgica; il linfonodo sentinella deve poi essere visualizzato utilizzando tecniche di mappatura intraoperatoria e asportato contestualmente al tumore primitivo.^5-9
6. La linfadenectomia del linfonodo sentinella migliora la prognosi per qualunque stadio nodale (HN1, HN2, HN3).^10-14
7. La chemioterapia adiuvante è indicata per mastocitomi di alto grado.¹
8. La terapia biologica è considerata di prima linea in presenza di malattia misurabile non operabile e idealmente di mutazione ITD (Internal Tandem Duplication) sull’esone 11 di c-kit.

Cosa non sappiamo ancora?

1. Nei cani con linfonodo sentinella HN3 è necessario eseguire ulteriori linfadenectomie (dissezione completa) per migliorare la prognosi?
2. Il numero di linfonodi coinvolti è prognostico?
3. Nei mastocitomi di basso grado e biologicamente “low-risk” con linfonodo HN3 asportato, è necessaria la chemioterapia adiuvante?

Al momento non esistono evidenze prospettiche, ma solamente piccole casistiche retrospettive. I risultati degli studi in corso potranno aggiungere informazioni sulla migliore strategia terapeutica, contribuendo a modificare ulteriormente l’attuale algoritmo.

Si ripropongono di seguito gli scenari più critici, aggiornati sulla base delle attuali evidenze.

Mastocitoma cutaneo o sottocutaneo di basso grado, a) asportato con margini esigui o incompleti; b) con fattori clinici sfavorevoli (diametro maggiore >3 cm e/o ulcerazione); c) con linfonodi sentinella non rimossi

In tutti questi casi è utile richiedere il pannello immunoistochimico 17, che include Ki67, Ag67 e KIT pattern. Se Ki67 è >23, e/o Ag67 è >54, e KIT pattern è 2/3, il rischio di recidiva locale è elevato, ed è necessario reintervenire localmente (radicalizzazione chirurgica o radioterapia). Parimenti è necessario individuare ed asportare i linfonodi sentinella, inoculando il tracciante a livello di cicatrice.¹⁵

Mastocitoma di qualunque grado istologico, asportato, con linfonodo sentinella rimosso di stadio HN3.

Le attuali evidenze suggeriscono che il linfonodo HN3 richieda anche il trattamento chemioterapico adiuvante. La prognosi è eccellente per mastocitomi di basso grado, pertanto è da valutare se in questi casi la chemioterapia sia realmente necessaria. Al momento si consiglia di proporla, in attesa di nuove evidenze.

Mastocitoma di alto grado rimosso.

Non sono richiesti marcatori; è necessaria chemioterapia adiuvante. Se i margini non sono radicali, è necessario reintervenire localmente (radicalizzazione chirurgica o radioterapia).

Mastocitoma di alto grado non operabile oppure con uno o più linfonodi non rimossi e citologicamente metastatici conclamati.

In questo caso è utile richiedere lo stato mutazionale. In presenza di mutazione ITD sull’esone 11, è possibile utilizzare la terapia biologica (inibitori tirosin-chinasici).

Bibliografia selezionata: 

1. Guerra D, Faroni E, Sabattini S, et al. Histologic grade has a higher-weighted value than nodal status as predictor of outcome in dogs with cutaneous mast cell tumours and overtly metastatic sentinel lymph nodes. Vet Comp Oncol. 2022;20:551-558.
2. Marconato L, Stefanello D, Solari Basano F, et al. Subcutaneous mast cell tumours: A prospective multi-institutional clinicopathological and prognostic study of 43 dogs. Vet Rec. 2023;193:e2991.
3. Sabattini S, Brocanelli A, Zaccone R, et al. The two-tier grading system identifies canine cutaneous and/or subcutaneous mast cell tumors with aggressive biological behavior regardless of growth model. Vet Pathol in press.
4. Smith J, Kiupel M, Farrelly J, et al. Recurrence rates and clinical outcome for dogs with grade II mast cell tumours with a low AgNOR count and Ki67 index treated with surgery alone. Vet Comp Oncol. 2017;15:36-45.
5. Annoni M, Borgonovo S, Aralla M. Sentinel lymph node mapping in canine mast cell tumours using a preoperative radiographic indirect lymphography: Technique description and results in 138 cases. Vet Comp Oncol. 2023;21:469-481.
6. Ferraris EI, Olimpo M, Giacobino D, et al. Sentinel lymph node mapping with computed tomography lymphography for mast cell tumours and a comparison between regional and sentinel lymph node histological status: Sixty-two cases. Vet Comp Oncol. 2023 Jun;21:208-220.
7. Ferrari R, Boracchi P, Chiti LE, et al. Assessing the Risk of Nodal Metastases in Canine Integumentary Mast Cell Tumors: Is Sentinel Lymph Node Biopsy Always Necessary? Animals (Basel). 2021;11:2373.
8. Lapsley J, Hayes GM, Janvier V, et al. Influence of locoregional lymph node aspiration cytology vs sentinel lymph node mapping and biopsy on disease stage assignment in dogs with integumentary mast cell tumors. Vet Surg. 2021;50:133-141.
9. Worley DR. Incorporation of sentinel lymph node mapping in dogs with mast cell tumours: 20 consecutive procedures. Vet Comp Oncol. 2014;12:215-26.
10. Sabattini S, Kiupel M, Finotello R, et al. A retrospective study on prophylactic regional lymphadenectomy versus nodal observation only in the management of dogs with stage I, completely resected, low-grade cutaneous mast cell tumors. BMC Vet Res. 2021;17:331.
11. Marconato L, Polton G, Stefanello D, et al. Therapeutic impact of regional lymphadenectomy in canine stage II cutaneous mast cell tumours. Vet Comp Oncol. 2018;16:580-589.
12. Marconato L, Stefanello D, Kiupel M, et al. Adjuvant medical therapy provides no therapeutic benefit in the treatment of dogs with low-grade mast cell tumours and early nodal metastasis undergoing surgery. Vet Comp Oncol. 2020;18:409-415.
13. Chalfon C, Sabattini S, Finotello R, et al. Lymphadenectomy improves outcome in dogs with resected Kiupel high-grade cutaneous mast cell tumours and overtly metastatic regional lymph nodes. J Small Anim Pract. 2022;63:661-669.
14. Stefanello D, Gariboldi EM, Boracchi P, et al. Weishaar's classification system for nodal metastasis in sentinel lymph nodes: Clinical outcome in 94 dogs with mast cell tumor. J Vet Intern Med. In press.
15. Gariboldi EM, Stefanello D, Nolff MC, et al. Sentinel Lymph Node Biopsy Is Feasible in Dogs with Scars from Prior Local Excision of Solid Malignancies. Animals (Basel). 2022;12:2195.

Laura Marconato, EBVS® European Specialist in Veterinary Internal Medicine - Oncology (DiplECVIM-CA Oncology) Esperta in Oncologia di Mylav

Allegati:

mastocitoma_algoritmo_A_B.pdf

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