La piometra è una patologia che tutti i Veterinari si sono trovati più volte a dover affrontare. Per quanto ci siano nuove conoscenze su ciò che concerne l’eziopatogenesi, ciò che ovviamente è più importante sono le novità che riguardano la diagnosi e la terapia della patologia.

Alcune novità sull’eziopatogenesi della piometra:

• La maggior parte dei casi sono causati dal ceppo B1 di E. Coli e che questo batterio è presente nella flora intestinale delle cagne che vanno incontro a piometra
• L’enzima 3β-idrossisteroide deidrogenasi nell'endometrio è significativamente più alta nelle cagne con complesso iperplasia-piometra rispetto alle femmine sane: la presenza di questo enzima indica la capacità del tessuto endometriale sintetizzare i progestinici direttamente in loco
• La distibuzione dei recettori endometriali per il progesterone e il loro numero è diverso nelle diverse razze ed ha carattere familiare

Diagnosi

Una diagnosi presuntiva di piometra può essere effettuata raccogliendo un’anamnesi completa ed esaminando attentamente sintomi, test di laboratorio ed esame radiografico. La patologia è caratterizzata in genere da alterazioni dell'emocromo quali leucocitosi, neutrofilia con left-shift (aumento dei granulociti neutrofili bandati) o leucopenia.

Quest’ultima è considerata un importante indicatore prognostico. Il rischio di peritonite è circa 20 volte maggiore e il tempo di ricovero è circa 3,5 volte più lungo nelle femmine con leucopenia.

Il danno renale è indicato da iperazotemia e aumento creatininemia, e a oggi un danno renale acuto può essere valutato ancora più precocemente e agilmente con il test del NGAL urinario; il danno epatico indotto dalla tossiemia causa un aumento significativo dei livelli sierici degli enzimi epatici alanin aminotransferasi, aspartato aminotransferasi, e gamma-glutamil transferasi.

I livelli sierici di proteina C-reattiva (CRP) sono utili nella diagnosi di piometra e come marker di miglioramento per la valutazione della paziente durante il periodo di follow-up. I livelli sierici di CRP sono significativamente elevati in caso di piometra, con un grado di aumento solitamente direttamente proporzionale alla gravità della malattia. Questo parametro diminuisce rapidamente con una terapia efficace. Al contrario, livelli sierici di CRP costantemente elevati indicano maggior pericolo di shock tossico e peritonite.  La misurazione del livello sierico di CRP è un marker di infiammazione aspecifico; quindi, la sua utilità diagnostica dipende dal fatto che la cagna non abbia nessun'altra condizione infiammatoria concomitante.

Lo studio ultrasonografico è a oggi ovviamente l’esame diagnostico elettivo e fornisce informazioni dettagliate sul grado di distensione delle corna uterine e sulle caratteristiche del fluido all'interno del lume, permette una chiara valutazione delle alterazioni dello spessore della parete uterina nonché la presenza di cisti endometriali o fibrosi. Può rivelare inoltre la presenza di versamento in sede peritoneale, reperto compatibile con rottura dell’utero e conseguente peritonite settica.

Trattamento

Nel  2024 l'ovarioisterectomia resta l’approccio definitivo e raccomandato per il trattamento della piometra: la rimozione chirurgica del tessuto ovarico e uterino  permette una pronta risoluzione della malattia e previene ricadute; tuttavia, fa sì che la cagna diventi sterile e ovviamente porta con sé tutti i rischi anestesiologici e chirurgici di un intervento chirurgico in una paziente critico.

Per questi motivi negli ultimi 15 anni sono aumentati gli studi che propongono trattamenti medici sicuri e efficaci per la piometra. Un protocollo medico è importante per le cagne che potrebbero ancora doversi riprodurre, per le cagne anziane, nei casi in cui il proprietario rifiuti l'intervento chirurgico su basi ideologiche e in tutti i casi in cui l'anestesia è controindicata. La terapia medica è necessaria inoltre per la stabilizzazione preoperatoria: nel momento in cui la cervice si apre, le condizioni cliniche della paziente migliorano rapidamente e di conseguenza la chirurgia diventa molto più sicura a livello anestesiologico. Riducendo il volume uterino e svuotando il suo contenuto, si riducono i rischi intra-operatori (ad es. di rottura e inquinamento peritoneale).

Ad oggi è assodato che la piometra sia una condizione patologica progesterone-dipendente e che senza l’azione del progesterone (che determina la chiusura ermetica della cervice, riduce le contrazioni miometriali, aumenta l’attività delle ghiandole endometriali e abbassa le difese immunitarie) la piometra non sarebbe possibile. Con queste conoscenze molti studi hanno valutato la possibilità di inibire gli effetti di questo ormone.

La scoperta di una molecola ad attività antiprogestinica, l’aglepristone, nei primi anni 2000 ha portato a significativi progressi in questo campo. L’aglepristone (RU46534) è un antagonista competitivo del progesterone, che si lega ai suoi recettori senza attivarli. Nelle cagne, l'affinità dell'aglepristone con i recettori per il progesterone è 3,8 volte maggiore di quello del progesterone endogeno. Per saturare tutti i recettori sono necessarie due dosi di 10 mg/kg del farmaco somministrato per via sottocutanea a distanza di 24 h.

L’aglepristone, bloccando l’azione progestinica, permette il ripristino delle normali contrazioni miometriali, ma per poter svuotare completamente il lume uterino è necessario che le contrazioni siano forti e peristaltiche come quelle del parto. Per ottenere questo effetto si associa nel protocollo una prostaglandina di sintesi, il cloprostenolo, alla dose di 1-1,5 μg/kg dal giorno 3 al giorno 7 del trattamento (cioè, quando la cervice si è aperta per effetto dell'aglepristone).

All’8° giorno viene ripetuta la somministrazione di aglepristone per favorire il completo svuotamento uterino. Gli studi dimostrano che l’uso combinato di aglepristone e cloprostenolo ha percentuali di successo tra l’84%–100%, con l’apertura della cervice in tutti i casi.

Per quanto il cloprostenolo sia una prostaglandina a basso impatto e il dosaggio utilizzato sia molto basso, porta con sè gli effetti collaterali delle prostaglandine, che possono includere dolore addominale, nausea, vomito, diarrea, ipersalivazione, tachicardia, tachipnea e broncospasmo.

Per evitare o minimizzare questi effetti collaterali è consigliato premedicare la paziente, circa 20 minuti prima della somministrazione, con butilbromuro di joscina e ranitidina o maropitant.

Durante la terapia con aglepristone e cloprostenolo è anche essenziale somministrare un antibiotico con elevata diffusione endometriale che sia efficace contro i batteri più comuni coinvolti nella patogenesi di piometra (chinolonico o macrolide). I primi studi proponevano la somministrazione dell’antibiotico per 15 giorni mentre le linee guida recenti propongono una terapia di massimo 8 giorni.

Lo scolo vulvare inizia (nella forma chiusa) o aumenta (nella forma aperta) entro 4-38 h dalla prima somministrazione di aglepristone e, una volta che la cervice si apre e il lume uterino inizia a svutarsi, le condizioni cliniche e i valori biochimici migliorarono rapidamente.

Tuttavia, nonostante l'efficacia del protocollo sopra riportato, è comune per la piometra ripresentarsi entro 24 mesi dal trattamento.

La recidiva è stata osservata in circa il 40% dei casi. Inoltre, il rischio di recidiva sembra essere correlato all'età: in uno studio, le femmine di età inferiore ai 5 anni hanno  mostrato un minor rischio di recidiva (35%), mentre le femmine più anziane hanno mostrato un tasso di recidiva dell'85%. Il tasso di recidiva tendeva inoltre ad essere più alto in pazienti con cisti ovariche ed iperplasia endometriale cistica. La fertilità post-trattamento sembra rimanere inalterata.

Vari studi con follow-up a lungo termine hanno riportato tassi di gravidanza del 69%-85%, seguiti dal parto di cucciolate normali per numero di nati. La gravidanza sembra essere protettiva contro il ripresentarsi della patologia; così, alcuni autori hanno raccomandato l'accoppiamento durante il primo estro dopo somministrazione del protocollo. Secondo quanto riferito, somministrazioni ripetute di aglepristone possono accorciare la fase diestrale e, di conseguenza, l’intervallo inter-estrale; questo dato è stato osservato nel 19%-45% delle cagne.

Recentemente è stato pubblicato un nuovo protocollo modificato che consiste in quattro iniezioni sottocutanee di aglepristone senza associare il cloprostenolo. La somministrazione di aglepristone in questo protocollo viene fatta ai giorni 1-3-6 e 8. In questo protocollo, l’aglepristone viene somministrato in combinazione con terapia antibiotica, con quest'ultima somministrata per un periodo più breve (6 giorni) rispetto a quello riportato in altri studi. In uno studio su 47 cagne con piometra, questo nuovo protocollo ha mostrato un tasso di successo del 100%, senza recidive segnalate durante il periodo di follow-up di 24 mesi e nell’esperienza successiva l’assenza di recidiva si è allungata a 36 mesi. Il motivo della maggiore efficacia rimane sconosciuto, ma è attribuibile al fatto che il protocollo consente potenzialmente una concentrazione ematica elevata del farmaco per essere attivo per un lungo periodo.

Nel 2018, un altro gruppo di ricercatori ha proposto un nuovo protocollo modificato in cui la somministrazione di prostaglandine è stata ridotta a soli 3 giorni, accompagnata da una somministrazione settimanale di aglepristone fino al raggiungimento di livelli basali di progesteronemia (<1,2 ng/ml). In questo studio, includendo più di 180 femmine, il trattamento ha avuto successo nel 100% dei casi; inoltre, il tasso di gravidanza era dell'80% anche dopo 3 anni dalla terapia. Il tasso di recidiva era solo dell'8% durante un periodo di osservazione di 8 anni. Questa sostanziale riduzione del rischio di recidiva è attribuibile al fatto che prevenire l'azione del progesterone durante l'intero diestro e il successivo anestro permette il restauro dello stato fisiologico del tessuto endometriale.

Il protocollo medico per la piometra è efficace anche nella gatta. In questa specie l’affinità recettoriale dell’aglepristone è addirittura 9 volte quella dell’ormone nativo; il metabolismo della molecola è però molto più rapido e di conseguenza l’emivita più breve. Per poter essere quindi efficace il dosaggio è stato aumentato a 15mg/kg.

È importante sottolineare che in questa specie la contrazione delle fibre muscolari della cervice non è efficace come nella cagna e quindi la piometra è quasi sempre aperta. Probabilmente per questo motivo, e per l’affinità recettoriale più elevata, l’efficacia della terapia è molto più rapida e spesso si assiste allo svuotamento uterino in poche ore.

Nella gatta le prostaglandine hanno effetti collaterali ridotti e questo permette di aumentarne il dosaggio a 2 μg/kg. Le prostaglandine hanno nella gatta azione luteolitica e di conseguenza la paziente nella maggior parte dei casi torna in estro entro pochi giorni dalla loro somministrazione quando solitamente è ancora da completare il protocollo.

Anche nella gatta è stato utilizzato con successo e poi pubblicato il protocollo modificato col solo aglepristone. In questa specie, dato l’aumentato metabolismo e la ridotta emivita, si era convinti la somministrazione a 72 ore di distanza risultasse inefficace, invece il tasso di successo è stato del 100%, con un recupero completo della fertilità.

È quindi possibile affermare che nel 2024 la piometra non debba più essere considerata un’urgenza chirurgica ma che possa essere gestita sia nell’emergenza sia nel lungo periodo con trattamento medico consentendo così la programmazione della chirurgia nel momento più opportuno per la salute della paziente o addirittura evitandola completamente.

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Maria Carmela Pisu, EBVS Specialist in Veterinary Reproduction (DiplECAR) Med. Vet.; Esperto in Riproduzione di MYLAV