La pancreatite acuta è una grave patologia infiammatoria del pancreas, caratterizzata da edema, emorragia, flogosi neutrofilica e necrosi del parenchima ghiandolare e dei tessuti circostanti. Trattandosi di una patologia tutt'altro che rara e con una elevata mortalità, una diagnosi precoce ed accurata è fondamentale per ottimizzare gli interventi terapeutici.

La diagnosi di pancreatite acuta tuttavia ancora oggi non è sempre facile: una recente Review pubblicata sul prestigioso Journal of Veterinary Internal Medicine redatta da noti esperti internazionali in materia, ha riassunto lo stato dell'arte.

Innanzi tutto appare chiaro che la diagnosi di pancreatite è complessa per una serie di motivi:

1) i rilievi clinici sono spesso aspecifici e possono essere confusi con quelli di altre malattie addominali e/o sistemiche (es. dolore, vomito, diarrea, shock, ittero, distensione addominale, ecc.).

2) gli esami di laboratorio di base solitamente mostrano alterazioni infiammatorie aspecifiche (es. left-shift dei neutrofili, aumento delle proteine di fase acuta, ecc.), incremento degli enzimi epatobiliari ed ittero (indicativi di un danno a carico del parenchima epatico e di colestasi indotta dalla flogosi del pancreas sulle vie biliari extra-epatiche), azotemia (sia prerenale che renale per effetto di shock ipovolemico), coagulopatie da consumo di vario grado (Coagulazione Intravasale Disseminata), ecc.

Nessuno di questi rilievi può garantire una diagnosi eziologica definitiva.

3) gli enzimi pancreatici storicamente usati in passato (amilasi e lipasi) hanno valori di sensibilità e specificità insoddisfacenti: in molti casi il loro aumento è modesto o, se associato ad azotemia, può dipendere da una ridotta escrezione renale e non da un reale danno pancreatico.

Solo un marcato aumento (>3-5 volte il valore superiore dell'intervallo di riferimento) in assenza di azotemia, può essere realmente specifico per un flogosi pancreatica acuta. 

4) la diagnostica per immagini dell'addome ha mostrato in alcuni studi una sensibilità insufficiente, per cui un rilievo negativo non può escludere una patologia pancreatica infiammatoria acuta.

Nell'ultimo ventennio diversi test sono stati introdotti al fine di migliorare la sensibilità e la specificità diagnostica per pancreatite.

Sono stati commercializzati sia test immunologici per rilevare la lipasi pancreatica specifica, sia test biochimici in grado di misurare la cosiddetta lipasi DGGR (una variante biochimica della classica lipasi, che però ha una maggiore accuratezza). Per chi volesse approfondire quest'ultimo argomento, vi alleghiamo un documento pubblicato su un nostro Blog precedente.

Sebbene nettamente migliori dei classici test biochimici per lipasi ed amilasi, queste nuove lipasi non permettono di diagnosticare correttamente tutti i casi di pancreatite acuta e soprattutto possono aumentare in patologie diverse, a seguito di un aumento dell'azotemia o di alcuni trattamenti farmacologici.

Infine viene riportata l'applicazione della citologia, troppo spesso non utilizzata dai clinici in quanto considerata pericolosa. E' ormai consolidato che il campionamento citologico del pancreas per FNA non è più rischioso di qualsiasi altro campionamento di visceri addominali e può essere eseguito senza troppi rischi. In caso di lesioni pancreatiche/peri-pancreatiche evidenti, un FNA eco-guidato può essere estremamente utile, per due ragioni:

A) permette di discriminare un processo infiammatorio da uno neoplastico, che talora può essere una diagnosi differenziale della pancreatite acuta anche in diagnostica per immagini

B) in presenza di flogosi neutrofilica, necrosi e calcificazioni del grasso, la citologia è consistente con una pancreatite acuta

Figura 1. Quadro infiammatorio neutrofilico, con materiale proteinaceo e gocciole di grasso, indicativo di una steatite del grasso peripancreatico, in un cane con pancreatite acuta

Risulta tuttavia chiaro che nessun test diagnostico clinico o di laboratorio ha accuratezza assoluta.

Alcuni sono più sensibili (es. i test per le lipasi pancreatiche specifiche e DGGR, che hanno sensibilità >80-90%), ma soffrono di una specificità sub-ottimale (ovvero possono aumentare anche in condizioni diverse dalla pancreatite acuta).

Altri sono probabilmente più specifici (es. la diagnostica per immagini associata ad una biopsia citologica), ma difettano in sensibilità.

E' quindi chiaro che anche nel 2021, la diagnosi definitiva di pancreatite acuta non può basarsi su un singolo rilievo, ma debba essere supportata da più riscontri clinici e di laboratorio.

Per chi volesse approfondire l'argomento, vi rimandiamo all'articolo appena pubblicato, disponibile online liberamente (Cridge et al, Advances in the diagnosis of acute pancreatitis in dogs. J Vet Inter Med; 2021)

Walter Bertazzolo, Med. Vet. EBVS European Specialist in Veterinary Clinical Pathology (Dipl. ECVCP); Direttore Scientifico di MYLAV.

Allegati:

Lipasi DGGR - Blog.pdf

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