Come promesso nel Blog precedente vi riportiamo un aggiornamento relativo alla problematica della cistinuria nel gatto (anche se molte di queste informazioni sono traslabili anche al cane, in cui è sicuramente più frequente). 

Introduzione e patogenesi: la cistinuria è un problema considerato estremamente raro nel gatto. La cistinuria in realtà deve essere inquadrata in un disturbo tubulare renale molto più complesso. In questi pazienti infatti, i tubuli renali sono spesso disfunzionali e non sono in grado di riassorbire numerosi amminoacidi (amminoaciduria). In casi più rari sono presenti disfunzioni tubulari più complesse, ma spesso asintomatiche. Tra gli amminoacidi che vengono persi nel lume tubulate, la cistina rappresenta quello meno solubile e di conseguenza, se sono presenti alcune condizioni (pH urinario acido, urine molto concentrate), può precipitare a formare i caratteristici cristalli (vedi foto a lato e blog precedente) e conseguentemente a formare calcoli. Bisogna considerare, tuttavia, che i pazienti che vediamo con urolitiasi da cistina o cristalluria di cistina, rappresentano solo la punta di un iceberg, poiché in molti casi l’escrezione di questo amminoacido è sì patologica, ma non conduce a nessun rilievo clinico o clinicopatologico rilevabile.

Si pensa che il problema nel gatto sia legato ad un difetto genetico non ancora chiaramente identificato, mentre nel cane sono presenti numerosi studi in merito che hanno identificato un numero sempre crescente di razze potenzialmente predisposte o che più frequentemente presentano il problema genetico. Nel gatto, uno studio che riporta 11 casi di cistinuria ha ritrovato il problema prevalentemente in gatti siamesi (6/11), comune europeo (3/11) e altre razze (2/11). A differenza del cane, in cui il problema è nella quasi totalità dei casi ritrovabile nel maschio (98% dei casi), nel gatto la maggioranza dei pazienti è invece di sesso femminile (9/11 femmine nello studio precedente, di cui 7 sterilizzate).

In maggiore dettaglio, la cisteina deriva dal metabolismo della metionina che viene trasformata in cisteina; la cisteina è fortemente solubile, ma viene ossidata a cistina prima dell’escrezione renale. L’amminoacido, quindi, è eliminato quasi totalmente sotto forma di cistina che risulta decisamente poco solubile nell’ambiente urinario (questo concetto deve essere ricordato per comprendere poi l’approccio terapeutico; grazie all’uso di alcuni farmaci, infatti, questo processo può essere convertito per portare alla formazione di cisteina da cistina riducendo o evitandone la cristallizzazione). Come citato in precedenza, inoltre, la solubilità si riduce ulteriormente quando siamo in presenza di un pH urinario acido, urine molto concentrate ed eccessiva concentrazione di cistina.

Epidemiologia: nel gatto, la frequenza di urolitiasi di cistina, dai pochi dati presenti in letteratura, è quantificabile allo 0,3-0,6% di tutti i calcoli ritrovati nel gatto. Morfologicamente, quando presenti, i calcoli si presentano di solito rotondeggianti, di colore giallastro e con superficie liscia o leggermente rugosa (ricordiamo che non è possibile l’identificazione dei calcoli dalla sola analisi morfologica!). I gatti di solito presentano piccoli uroliti a localizzazione quasi esclusivamente vescicale e che possono poi dislocarsi a livello uretrale (nel cane gli uroliti di cistina possono localizzarsi anche a livello renale con dislocazione ureterale, e, siccome colpiscono quasi esclusivamente i maschi, sono di solito causa di ostruzione uretrale dopo dislocazione dalla vescica)

Diagnosi: come citato sopra il gatto può presentare o meno segni clinici riferibili all’urolitiasi o i calcoli possono essere evidenziati con diagnostica per immagini (ecografia addominale). La radio-opacità dei calcoli di cistina è considerata moderata-scarsa, ovvero questi calcoli possono non essere radiologicamente visibili. 

L’esame urine mette in evidenza di solito:

• PS elevato (>1035-1040)
• pH acido (<6.5)
• cristalluria di cistina (patognomonica; attenzione perché l’assenza di cristalluria non consnete di escludere la cistinuria)
• eventuale presenza di sedimento infiammatorio
• eventuali segni di infiammazione del tratto urinario (frequente complicazione soprattutto nel cane)
• possibile quantificazione della cistinuria tramite metodiche specifiche di chimica urinaria (scarsamente disponibile)

La funzionalità renale di questi animali è normale, nonostante il difetto tubulare, salvo quando non siano presenti segni di danno renale acuto post-renale (ostruzione del tratto urinario).

La diagnosi definitiva si ottiene con l’analisi del calcolo (idealmente analisi quantitativa con spettroscopia infrarossa) o con la visualizzazione dei caratteristici cristalli all'esame del sedimento urinario (meglio se in combinazione).

Trattamento e prevenzione: non esiste un trattamento eziologico specifico per la cistinuria, ma la terapia è mirata a ridurre l’escrezione di cistina e ad aumentarne la solubilità. Tale trattamento dovrà essere continuato per tutta la vita del paziente. Il clinico deve ricordare che gli uroliti di cistina possono essere dissolti con terapia medica. La terapia prevede:

• aumento della diuresi
• utilizzo di una dieta con restrizione proteica e a basso contenuto di metionina e di sodio
• alcalinizzazione urinaria (tramite dieta e/o farmaci/integratori; es.: Citrato di potassio) per aumentare la solubilizzazione della cistina
• utilizzo di farmaci (es.: Tiopronina o D-penicillamina) in grado di aumentare la solubilità della cistina o favorire una maggiore escrezione di cisteina (maggiormente solubile) (es.: Acido ascorbico)
• controllo delle infezioni del tratto urinario
• castrazione (indicata nel cane in cui la malattia è presente quasi esclusivamente in soggetti di sesso maschile)

Tramite questa terapia i target da raggiungere sono i seguenti:

• PS urinario < 1025-1030 (gatto); <1020 cane
• pH urinario ≥ 7,5
• assenza di cristalluria di cistina o di altre tipologie (es.: struvite)
• assenza di sedimento attivo/infezione del tratto urinario (necessario esame batteriologico)
• scomparsa/riduzione dimensioni dei calcoli di cistina
• riduzione della concentrazione di urea sierica (come indicatore dell’uso di una dieta ipoproteica associata ad induzione della diuresi)

Francesco Dondi e Walter Bertazzolo